基本簡(jiǎn)介

城鎮醫療保險是為補償疾病所帶來(lái)的醫療費用的一種保險。因疾病、負傷、生育時(shí)，由社會(huì )或企業(yè)提供必要的醫療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì )保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個(gè)人共同負擔，以減輕企業(yè)負擔，避免浪費。

城鎮醫療保險的范圍很廣，醫療費用則一般依照其醫療服務(wù)的特性來(lái)區分，主要包含醫生的門(mén)診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫院雜費、手術(shù)費用、各種檢查費用等。醫療費用是病人為治病而發(fā)生的各種費用，它不僅包括醫生的醫療費和手術(shù)費，還包括住院、護理、醫院設備等的費用。

中國的基本醫療保險制度實(shí)行社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合的模式?；踞t療保險基金原則上實(shí)行地市級統籌?；踞t療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶(hù)；個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入個(gè)人賬戶(hù)。統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門(mén)診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付一般門(mén)診費用。

為保障參保職工享有基本的醫療服務(wù)并有效控制醫療費用的過(guò)快增長(cháng)，中國政府加強了對醫療服務(wù)的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準，對提供基本醫療保險服務(wù)的醫療機構、藥店進(jìn)行資格認定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時(shí)推動(dòng)醫療機構和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過(guò)建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運行機制，努力實(shí)現“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)”的目標。 　

在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會(huì )統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務(wù)員建立了醫療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫療保險。國家還將逐步建立社會(huì )醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

保險待遇

門(mén)診補償

(1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷(xiāo)60%，每次就診處方藥費限額10元，衛生院醫生臨時(shí)補液處方藥費限額50元。

(2)鎮衛生院就診報銷(xiāo)40%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額100元。

(3)二級醫院就診報銷(xiāo)30%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。

(4)三級醫院就診報銷(xiāo)20%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。

(5)中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。

(6)鎮級合作醫療門(mén)診補償年限額5000元。

住院補償

(1)報銷(xiāo)范圍：

A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元；手術(shù)費(參照國家標準，超過(guò)1000元的按1000元報銷(xiāo))。

B、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。

(2)報銷(xiāo)比例：鎮衛生院報銷(xiāo)60%；二級醫院報銷(xiāo)40%；****醫院報銷(xiāo)30%。

大病補償

(1)鎮風(fēng)險基金補償：凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過(guò)5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

鎮級合作醫療住院及尿毒癥門(mén)診血透、腫瘤門(mén)診放療和化療補償年限額1.1萬(wàn)元。

醫療保險不能報銷(xiāo)范圍

1、自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷(xiāo)的藥品和不符合計劃生育的醫療費用；

2、門(mén)診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營(yíng)養費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關(guān)規定報銷(xiāo))、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用；

3、車(chē)禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用；

4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點(diǎn)名手術(shù)費、會(huì )診費等；

5、報銷(xiāo)范圍內，限額以外部分。

申請方法

參保條件

⑴、新成立單位從取得營(yíng)業(yè)執照或獲準設立之日起30日內,必須辦理基本醫療保險登記。新參保企業(yè)參保審核辦理時(shí)間為每月1-10日；

⑵、單位參加醫療保險前須先參加養老保險及失業(yè)保險；

⑶、參保企業(yè)或單位具有獨立法人資格；

⑷、參保人員必須簽訂一年以上勞動(dòng)合同，合同需經(jīng)人事勞動(dòng)或就業(yè)部門(mén)鑒證（或登記）

新參保單位需提供的材料

（1）、先到中心拷貝“醫保數據采集軟件”，錄入單位及個(gè)人信息用U盤(pán)備份至醫保中心，并‘打印表（一）。

（2）、經(jīng)過(guò)備案的勞動(dòng)合同登記表原件及復印件；

（3）、養老保險職工工資申報表或稅局繳費回執復印件；

（4）、營(yíng)業(yè)執照副本原件及復印件；

（5）、地稅登記證副本原件及復印件；

（6）、組織機構代碼證副本原件及復印件；

（7）、最近一個(gè)年度的會(huì )計報表（資產(chǎn)負債表和損益表）；

（8）、最近半年的《工資發(fā)放表》;參保職工上年度工資匯總表；

（9）、填寫(xiě)“增減變更表”一式兩份;

（10）、勞動(dòng)情況表。