醫療保險參保人的分類(lèi)

醫療保險參保人是一個(gè)社會(huì )人群，縱觀(guān)世界上多個(gè)國家的醫療保險政策，可以從不同的方面對其進(jìn)行分類(lèi)。

1.按經(jīng)濟收入分類(lèi)

即由于經(jīng)濟收人多少的不同而享有不同的保險政策。一般劃分成高、中、低三類(lèi)。收入高的人群往往需要自己出全部的保險費，或者是按收入的比例出保險費，即收入越高，交的越多，或者是不必強制參加一般醫療保險項目的保險，但需參加高費用的醫療項目保險，甚至是不強制參加醫療保險。中等收入的人群是大多數，一般保險政策是針對他們而定的，他們主要是工薪階層，保險費常常是由單位(雇主)和他們自己共同負擔，一般是雇主負擔大部分或全部。對于低收人人群即所謂貧困人群，往往采用由政府資助保險費的辦法參加保險。

2.按職業(yè)進(jìn)行分類(lèi)

即不同職業(yè)的人群享有不同的保險政策。這往往是由于醫療保險的發(fā)展是逐步擴大到不同職業(yè)人群的歷史原因，加上不同職業(yè)的特點(diǎn)和經(jīng)濟收入的差別的影響所造成的。我國常見(jiàn)的職業(yè)人群有以下幾種:

(1)各類(lèi)企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì )團體的職業(yè)和雇員。他們是醫療保險的主要群體。一般醫療保險政策是針對他們制定的。

(2)國家公務(wù)員。在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。

(3)獨立職業(yè)人群。包括企業(yè)主、各類(lèi)獨立開(kāi)業(yè)者等。他們往往由自己出全部保險金，在保險范圍、支付方法等保險政策上有較大的自由度。

(4)農民。對這部分人群可根據實(shí)際情況制定相對獨立的醫療保險政策。

(5)特殊人群。比如，離退休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人等，往往由政府負擔保險金。

3.按年齡分類(lèi)

許多國家把65歲以上的老年人作為特殊保護對象，由國家負擔保險金，支付醫療費，他們自身沒(méi)有或有小比例費用分擔。對于社會(huì )醫療保險基本項目以外的保險以及商業(yè)性保險，往往按不同年齡階段收取保險金額。

4.按健康狀況分類(lèi)

(1)對一些特別健康狀況的人群，患有一些特殊疾病的人群，如殘疾人、癌癥患者、艾滋病患者等，國家出資負擔保險費、醫療費。

(2)對社會(huì )保險基本項目以外的醫療保險，以及商業(yè)性醫療保險，常常按人群的健康情況進(jìn)行分類(lèi)，分別收取不同的保險金額，即進(jìn)行所謂"危險性選擇"，所需醫療費用越高者，收取保險費越高。

醫療保險參保人的消費特征

醫療服務(wù)不同于一般商品，人們對它的需求和消費有著(zhù)許多特點(diǎn)。醫療保險支付的是參保人的醫療服務(wù)費用，只有掌握人們對醫療需求和消費的特點(diǎn)，才能制定合理的醫療保險政策，有效地控制不合理的消費行為，保障大部分參保人的合法利益。醫療消費主要有以下幾種特征:

(一)需求和消費的被動(dòng)性

這是醫療需求和消費有別于一般商品的最基本特點(diǎn)之一。造成這種情況主要有以下原因:

首先，人們一般難以預測疾病何時(shí)會(huì )降臨到自己頭上，不能像購買(mǎi)其他商品那樣可以進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、品種以及費用的選擇和安排，只能隨機地尋求服務(wù)。

其次，由于醫學(xué)知識的復雜性，導致了病人和醫療服務(wù)提供者之間的信息不對稱(chēng)，所以，病人在就醫時(shí)往往要聽(tīng)從醫生的安排，而不能自由地選擇服務(wù)方式。這是造成醫療消費被動(dòng)性的主要原因。

(二)需求和消費受醫療保險制度的影響

盡管許多醫療需求是被動(dòng)的，但是其仍受價(jià)格和個(gè)人經(jīng)濟狀況的影響。當醫療費用受到限制時(shí)，人們會(huì )選擇費用低的服務(wù)，有的甚至被迫放棄醫治?，F代醫療保險制度的建立，使得參保人可以獲得免費或低費用的醫療服務(wù)，這就可能導致參保人醫療需求欲望的膨脹，尋求過(guò)多的或不合理的服務(wù)，從而造成醫療保險資金的浪費。因此，在開(kāi)展醫療保險時(shí)，需要引入費用分擔機制，并對醫療消費和服務(wù)行為進(jìn)行一定的規范，來(lái)引導參保人進(jìn)行合理的醫療消費。

(三)醫療需求和消費的社會(huì )公益性

疾病所帶來(lái)的損害危及個(gè)人，有時(shí)還會(huì )危害一個(gè)群體甚至整個(gè)社會(huì )，如烈性傳染病。因此，醫療服務(wù)不僅是個(gè)人消除疾病、保護健康的需要，也是整個(gè)社會(huì )的需要。所以說(shuō)，醫療消費具有社會(huì )公益性。

由于醫療保險資金總是有限的，而醫療消費又有著(zhù)諸多特點(diǎn)，因此，有必要對醫療保險參保人的醫療消費行為進(jìn)行規范和管理，保障醫療保險基金的收支平衡，并使其產(chǎn)生良好的經(jīng)濟和社會(huì )效益。

醫療保險參保人償付方式的選擇

1.確定與參保對象承受能力相適應的費用分擔比例

國內外醫療保險的實(shí)踐證明，按比例分但是醫療保障制度實(shí)施中控制費用的一種有效措施，采用該方式需要考慮的問(wèn)題包括:個(gè)人負擔比例;負擔形式;負擔哪部分費用;負擔比例是恒定的，還是采用累進(jìn)制或累退制;不同層次的醫療服務(wù)(如不同級別醫院、不同醫療服務(wù)項目)是否采取不同的自負比例等。在上述問(wèn)題中，個(gè)人的負擔程度是關(guān)鍵，根據目前我國人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟承受能力，個(gè)人負擔的比例不宜太高，隨著(zhù)我國社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的不斷完善，廣大人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟承受能力的提高，個(gè)人自負比例可逐步提高。國際有關(guān)研究表明，自負比例在20%左右，既可以達到制約浪費的目的，又可以避免個(gè)人經(jīng)濟負擔過(guò)重。不同的地區可以因地制宜，確定適合本地區的個(gè)人負擔比例:國內有關(guān)研究表明，在我國現有社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平和職工承受能力的情況下，城鎮職工門(mén)診費用平均自負比例應是門(mén)診總費用的15%-20%;住院平均自負比例為住院費用的2%-4.5%。其中，在職職工收入高，自負比例應高于退休職工，低年齡段職工自負比例應高于高年齡段職工。

2.綜合應用多種償付方式

如前所述，被保險方的償付方式主要包括按比例分擔、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)三種方式。在被保險方償付方式的選擇上，可以綜合應用多種償付方式，達到優(yōu)勢互補?如對小額醫療費用可以設置起付線(xiàn)，以提高保險結算工作效率，增加被保險人的費用意識、對起付線(xiàn)以上的醫療費用可以采用按比例分擔的方式，并且隨著(zhù)醫療費用額的增加，逐步減少被保險人的負擔比例:上述組合方式廣泛應用在住院醫療保險中，已經(jīng)取得了顯著(zhù)的成效。在門(mén)診，疾病保險應用起付線(xiàn)方式可以有兩種情況:一是單次費用設起付線(xiàn)，二是月度或年度累計費用設起付線(xiàn)。由于醫療保險基金的有限性，為了防止出險，對超高費用可以采取封頂線(xiàn)方式。設立封頂線(xiàn)時(shí)，既要考慮醫?；鸬某惺苣芰?，也要考慮到設立封頂線(xiàn)以后的費用出路問(wèn)題，通過(guò)發(fā)展醫療救助和多種形式的補充醫療保險，以解決封頂線(xiàn)以上的醫療費用問(wèn)題和其他費用問(wèn)題。