法規頒布

玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

金融保險

廣西壯族自治區玉林市人民政府

2008-5-30[1]

法規內容

玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知各縣（市、區）人民政府，各開(kāi)發(fā)園區管委，市政府各委辦局：《玉林市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已于2008年5月30日經(jīng)自治區人民政府《關(guān)于玉林市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的批復》》（桂政函〔2008〕92號）批復同意，現印發(fā)給你們，請遵照執行。玉林市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法第一章　總　則第一條　為進(jìn)一步建立健全我市多層次醫療保障體系，實(shí)現人人享有基本醫療保障的目標，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2007〕20號）、《廣西壯族自治區人民政府關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（桂政發(fā)〔2007〕37號）精神，結合實(shí)際，制定本辦法。第二條　本辦法所稱(chēng)城鎮居民基本醫療保險，是指政府組織實(shí)施，以家庭繳費為主，財政給予適當補助，以大病統籌為主的醫療保險制度。第三條　城鎮居民基本醫療保險堅持低水平起步的原則；堅持自愿的原則；堅持屬地管理、市級統籌、分級管理的原則；堅持城鎮居民基本醫療保險費以家庭（個(gè)人）繳費為主，政府給予適當補助及基金以收定支，收支平衡，略有結余的原則；堅持權利與義務(wù)對等原則；堅持統籌協(xié)調，兼顧其他社會(huì )醫療保障制度共同發(fā)展的原則。第四條　玉林市行政區域內的玉州、福綿、北流、容縣、陸川、博白、興業(yè)的城鎮居民的基本醫療保險按照本辦法執行。第五條　市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險的行政管理和監督。市醫療保險經(jīng)辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的具體實(shí)施。發(fā)展改革部門(mén)負責將城鎮居民基本醫療保險制度建設納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃，研究完善醫療服務(wù)收費標準和藥品價(jià)格管理辦法，并根據發(fā)展需要安排城鎮居民基本醫療保險專(zhuān)項建設經(jīng)費。財政部門(mén)負責制定城鎮居民參加基本醫療保險財政補助政策，做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監督管理工作。人事部門(mén)負責做好城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦人員的招聘與調配工作。編委辦負責做好城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構的人員編制及經(jīng)辦機構的定級工作。公安部門(mén)負責協(xié)助確認居民城鎮戶(hù)籍。教育部門(mén)負責組織職業(yè)高中、中專(zhuān)和中小學(xué)等全日制在校學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險工作。衛生部門(mén)要深化醫療衛生體制改革，加大社區衛生服務(wù)機構建設，加強醫療服務(wù)監管，規范醫療服務(wù)行為，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的服務(wù)。食品藥品監督管理部門(mén)要深化藥品流通體制改革，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的藥品。民政部門(mén)負責做好城市居民最低生活保障（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城市低保）對象、城市低收入家庭等困難居民的認定，協(xié)助各縣（市、區）人民政府和學(xué)校提供相關(guān)資料，同時(shí)做好城鎮特困群體醫療救助工作。殘疾人聯(lián)合會(huì )負責重度殘疾人員的認定，并協(xié)助提供相關(guān)資料。第六條　城鎮居民基本醫療保險市、縣（市、區）財政補助資金由市、縣（市、區）財政部門(mén)每年列入本級財政預算。中央、自治區財政補助資金由市財政按規定及時(shí)足額撥入市城鎮居民醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。第七條　城鎮居民醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，單獨進(jìn)行會(huì )計核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。第八條　為確保城鎮居民基本醫療保險工作順利啟動(dòng)和實(shí)施，市、縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險所需經(jīng)費分別列入市、縣（市、區）本級財政預算?？h（市、區）勞動(dòng)保障部門(mén)、街道（鄉鎮）勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區勞動(dòng)保障服務(wù)站開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險所需辦公等相關(guān)經(jīng)費，由縣（市、區）人民政府列入本級財政預算。第二章　參保對象和條件第九條　城鎮居民基本醫療保險參保范圍和對象：不屬城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的非從業(yè)本市戶(hù)籍的城鎮居民和少年兒童，本市轄區中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。第十條　參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時(shí)參加城鎮職工基本醫療保險。第十一條　城鎮居民基本醫療保險暫不設繳費年限。參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年數不視同為參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年數。第三章　基金籌集第十二條　參保居民繳費標準（一）未成年參保居民繳費標準為每人每年80元。1.屬于城市低保對象或重度殘疾的未成年參保居民，個(gè)人繳費20元，政府補助60元。2.其他未成年人參保居民，個(gè)人繳費30元，政府補助50元。（二）成年參保居民繳費標準為每人每年150元。1.城市低保對象中的無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)法定贍養人、扶養人或者撫養人的參保居民及對城市低保對象中的重度殘疾的（含重度殘疾未成年人）參保居民，個(gè)人不繳費，政府全額補助。2.其他城市低保對象或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的老年人等困難的參保居民，個(gè)人繳費40元，政府補助110元，其中：中央財政補助50元，自治區財政補助30元，市（縣、區）財政補助30元。3.其他參保居民，個(gè)人繳費100元，政府補助50元。第十三條有條件的用人單位對職工家屬參加城鎮居民基本醫療保險的家庭（個(gè)人）繳費部分可以給予補助。第十四條　市醫療保險經(jīng)辦機構根據居民參保情況，每年編制一次居民醫療保險費征繳預算。居民基本醫療保險個(gè)人繳費和財政補助標準需要調整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同市財政局提出具體方案，報市政府批準。第四章　參保程序和繳費辦法第十五條　在校學(xué)生參保及繳費以學(xué)校為單位統一辦理手續；成年居民和不在校的未成年居民參保及繳費以家庭為單位統一辦理手續。第十六條　居民參加基本醫療保險按照下列程序辦理：（一）居民持戶(hù)口簿、身份證及復印件、照片到戶(hù)籍所在地社區、街道（鄉鎮）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保手續。（二）教育等部門(mén)協(xié)助醫療保險經(jīng)辦機構辦理在校學(xué)生、少年兒童進(jìn)行申報登記的有關(guān)參保手續。（三）民政部門(mén)協(xié)助醫療保險經(jīng)辦機構辦理城市低收入家庭及城市低保家庭居民的有關(guān)參保手續。（四）殘聯(lián)協(xié)助醫療保險經(jīng)辦機構辦理持有殘疾人證人員的有關(guān)參保手續。重度殘疾人員要提供有效重度殘疾相關(guān)證明。第十七條　家庭成員中應參加城鎮職工基本醫療保險而未參保的，應先辦理城鎮職工基本醫療保險參保手續，家庭其他成員方可辦理城鎮居民基本醫療保險參保手續。第十八條　經(jīng)審核符合參保條件的居民，應當按照社區、街道（鄉鎮）勞動(dòng)保障事務(wù)所開(kāi)具的繳費通知單，按時(shí)足額繳納城鎮居民基本醫療保險費。市醫療保險經(jīng)辦機構負責制作城鎮居民基本醫療保險證和ic卡，社區、街道（鄉鎮）勞動(dòng)保障事務(wù)所負責發(fā)放城鎮居民基本醫療保險證和ic卡。第十九條　參保居民家庭成員有增減變動(dòng)的，應及時(shí)到社區、（鄉鎮）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理變更手續；在校學(xué)生有增減變動(dòng)的，學(xué)校應及時(shí)到縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續。第二十條　城鎮居民基本醫療保險的保險年度按自然年度計算，城鎮居民基本醫療保險費按年度一次性繳納。新參保居民參保時(shí)即繳納當年的保費；已參保居民每年9月1日至12月28日繳納下一年的保費。繳費地點(diǎn)為縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構委托的金融機構。第二十一條　居民辦理新參保手續的時(shí)間為每年l月—9月，10月起不再辦理當年度的新參保手續。第二十二條　縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構每年8月根據民政、殘聯(lián)部門(mén)提供的名單對城市低收入家庭、城市低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人進(jìn)行核定，并于9月15日前報市醫療保險經(jīng)辦機構審定。第二十三條　市醫療保險經(jīng)辦機構負責于每月10日前向市、縣（市、區）財政部門(mén)報送符合政府補助條件的參保人數和應補助金額，每月月底前，市、縣（市、區）財政部門(mén)將市級補助資金撥付到市城鎮居民基本醫療保險財政專(zhuān)戶(hù)?？h（市、區）財政部門(mén)將本級補助資金撥付到縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險費收入戶(hù)。第五章　基金管理第二十四條　城鎮居民基本醫療保險建立城鎮居民基本醫療保險統籌基金和家庭門(mén)診補助資金。參保居民繳納的城鎮居民基本醫療保險費和財政補助資金全部列入城鎮居民基本醫療保險統籌基金，基金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。第二十五條　城鎮居民基本醫療保險統籌基金主要用于支付住院醫療費用和規定的門(mén)診特殊慢性病醫療費用。城鎮居民門(mén)診特殊慢性病病種范圍，與市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病病種一致。第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行市級統籌、分級管理。（一）市醫療保險經(jīng)辦機構委托縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構代為履行城鎮居民基本醫療保險費征繳、管理和支付職責。（二）縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構代收的城鎮居民基本醫療保險費，按規定時(shí)間及時(shí)上繳市醫療保險經(jīng)辦機構賬戶(hù)。（三）縣（市、區）城鎮居民參保人員發(fā)生的醫療費，符合基本醫療保險基金支付部分，由縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構代理支付。（四）縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構可根據每月支出情況，向市醫療保險經(jīng)辦機構申請定額撥付或預付醫療費?？h（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構應預留1個(gè)月醫療費用備用金，以保證待遇及時(shí)支付。第二十七條　城鎮居民基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）有關(guān)規定執行?；鹄⑹杖氩⑷氤擎偩用窕踞t療保險統籌基金。第二十八條勞動(dòng)保障部門(mén)和財政部門(mén)應切實(shí)加強城鎮居民基本醫療保險基金的使用、監督和管理，建立醫?；痤A警制度，當醫?；疬_到預警指標或出現超支時(shí)，應及時(shí)向市、縣兩級政府報告，由市、縣兩級政府采取措施予以解決。審計部門(mén)要對城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計。市、縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構要嚴格執行預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度。第二十九條　市、縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構根據居民參保情況，每年編制一次城鎮居民基本醫療保險財政補助預算。第六章　基本醫療保險待遇第三十條　按時(shí)足額繳納城鎮居民基本醫療保險費的參保居民，方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。第三十一條　新參保居民享受城鎮居民基本醫療保險待遇的等待期為30天，等待期從初次繳納城鎮居民基本醫療保險費的當日開(kāi)始計算。等待期內發(fā)生的醫療費用統籌基金不予支付，由個(gè)人自行承擔。第三十二條　參保居民在定點(diǎn)醫療機構住院或治療規定的門(mén)診特殊慢性病病種所發(fā)生的符合城鎮居民基本醫療保險規定的醫療費用，按以下辦法支付：城鎮居民基本醫療保險設統籌基金起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用，由個(gè)人自行承擔；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個(gè)人分別按比例支付；超過(guò)最高支付限額以上的醫療費用，由個(gè)人自行承擔。（一）起付標準住院起付標準：成年居民年度內第一次住院的起付標準為：三級定點(diǎn)醫療機構500元，二級定點(diǎn)醫療機構300元，一級定點(diǎn)醫療機構150元，一級以下社區定點(diǎn)衛生服務(wù)機構100元；自第二次住院起，住院起付標準為：三級定點(diǎn)醫療機構300元，二級定點(diǎn)醫療機構150元，一級定點(diǎn)醫療機構100元，一級以下社區定點(diǎn)衛生服務(wù)機構50元。未成年居民每次住院的起付標準均為100元。門(mén)診起付標準：參保居民患有門(mén)診特殊慢性病病種中的一種或以上的，年度內門(mén)診起付標準只累計支付一次。成年居民起付標準為：400元；未成年居民起付標準為：80元。（二）統籌基金支付比例起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，住院統籌基金支付的比例為：三級定點(diǎn)醫療機構30%，二級定點(diǎn)醫療機構40%，一級定點(diǎn)醫療機構60%，一級以下社區定點(diǎn)衛生服務(wù)機構70%。特殊慢性病在定點(diǎn)醫療機構診治，在申請年度內發(fā)生的符合慢性病報銷(xiāo)范圍的醫療費用起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金支付40%。（三）統籌基金最高支付限額在一個(gè)自然年度內，統籌基金（含住院、門(mén)診特殊慢性?。┲Ц斗秶塾嬜罡咧Ц断揞~成年居民為20000元，未成年居民為30000元。第三十三條　在城鎮居民基本醫療保險有效期內，參保居民在統籌地區外急病住院、因病情需要經(jīng)批準轉院到統籌地區外住院治療，以及在非定點(diǎn)醫療機構急診搶救住院所發(fā)生的醫療費用，符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的醫療費，在以上規定基礎上，統籌基金支付比例降低10%。報銷(xiāo)時(shí)應按規定提供相應材料。第三十四條　參加城鎮居民基本醫療保險連續繳費三年以上的，參保人員住院發(fā)生的符合城鎮居民基本醫療保險的支付范圍的醫療費，從第五年起，按每增加繳費一年，基本醫療保險基金支付比例增加一個(gè)百分點(diǎn)，最多增加比例不超過(guò)10%，繳費間斷的不能累計。最高支付限額不變。除此之外，在外地醫療機構或非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付。第三十五條　凡跨年度住院的，其發(fā)生的醫療費用按自然年度一年一結。發(fā)生的住院醫療費用，自出院之日起3個(gè)月內結清，逾期視同放棄享受。第三十六條　符合計劃生育政策，住院分娩納入住院補償，順產(chǎn)一例補助400元；難產(chǎn)或多胞胎按住院費用結算，統籌基金支付低于600元的，按600元支付。第三十七條　城鎮居民門(mén)診補助資金，成年居民按每人每年30元，未成年居民按每人每年20元劃入門(mén)診補助帳戶(hù)。門(mén)診補助資金用于支付參保居民在定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構發(fā)生的醫療費，可以跨年度結轉使用。第三十八條　在校學(xué)生發(fā)生無(wú)責任人的意外傷害事故，治療終結后，其門(mén)、急診和住院醫療費用，超過(guò)100元以上的部分由基金支付50%，支付限額為每年1000元。其導致傷殘的按傷殘等級10-1級由基金一次性相應支付400元至4000元；直接導致死亡的，基金一次性支付5000元。第三十九條　參保居民未按時(shí)足額繳納下一年度城鎮居民基本醫療保險費的，從下一年l月1日起自動(dòng)停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇；3月31日以前補足欠費的可恢復享受城鎮居民基本醫療保險待遇；逾期仍未繳納的，視為自動(dòng)退出城鎮居民基本醫療保險，再次參加城鎮居民基本醫療保險的，按新參保人員辦理手續，等待期為6個(gè)月。第四十條參保居民年度內按規定繳納基本醫療保險費后，停止、退出城鎮居民基本醫療保險或參保關(guān)系轉移的，基本醫療保險費不予以退還，同時(shí)停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇。第四十一條下列范圍發(fā)生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付：（一）在非定點(diǎn)醫院住院的；（二）因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；（三）因本人吸毒、打架斗毆或其他違法行為造成傷害的；（四）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；（五）未經(jīng)批準轉院或在市外就醫的；（六）不符合計劃生育政策生育和生育住院的；（七）醫療保險行政管理部門(mén)規定不予支付的項目。第七章醫療保險服務(wù)管理和費用結算第四十二條　城鎮居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理，縣（市、區）勞動(dòng)保障部門(mén)確定的城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構，按已確定的類(lèi)別，為參保居民提供城鎮居民基本醫療保險服務(wù)。第四十三條　縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構應與定點(diǎn)醫療機構簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。雙方應認真履行協(xié)議，違反協(xié)議規定的，承擔相應的違約責任。簽訂的協(xié)議報同級勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。第四十四條　逐步建立完善社區首診制和雙向轉診的醫療管理制度。除未成年居民外，參保居民患病后，應在社區定點(diǎn)衛生服務(wù)機構或一級定點(diǎn)醫療機構初診，符合條件的轉上級定點(diǎn)醫療機構診治，在上級定點(diǎn)醫療機構治療恢復、病情相對穩定后，仍需繼續治療的，應轉回社區定點(diǎn)衛生服務(wù)機構或一級定點(diǎn)醫療機構繼續治療。社區定點(diǎn)衛生服務(wù)機構要設立城鎮居民健康檔案，提高醫療服務(wù)質(zhì)量和水平。參保居民在社區定點(diǎn)衛生服務(wù)機構首診住院費用與在社區定點(diǎn)衛生服務(wù)機構訂立了雙向轉診協(xié)議書(shū)的上級醫療機構或專(zhuān)科醫療機構住院的費用累計計算，起付標準和支付比例按上級醫療機構或專(zhuān)科醫療機構規定執行。第四十五條　城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準按市規定的城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍及《勞動(dòng)和社會(huì )保障部關(guān)于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號）文規定執行。超出規定范圍的醫療費用，統籌基金不予支付。第四十六條　可享受城鎮居民基本醫療保險待遇的門(mén)診特殊慢性病種和管理辦法由市勞動(dòng)保障部門(mén)制定。門(mén)診特殊慢性病具體確認標準和用藥、檢查、治療等范圍由市勞動(dòng)保障部門(mén)組織市社會(huì )醫療保險專(zhuān)家確定。超出規定范圍的醫療費用，統籌基金不予支付。第四十七條參保居民應憑玉林市城鎮居民基本醫療保險證和ic卡在定點(diǎn)醫療機構就醫和結算醫療費用，個(gè)人應自行承擔的部分，由個(gè)人用現金支付；統籌基金應支付的部分，憑城鎮居民基本醫療保險證和ic卡記賬。第四十八條　縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算居民基本醫療保險費用的方式，參照《玉林市城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算暫行辦法》規定執行。第四十九條　城鎮居民基本醫療保險醫療服務(wù)、醫療監督管理，按照市城鎮職工基本醫療保險的相關(guān)規定執行。第八章　管理與監督第五十條　勞動(dòng)保障部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構和參保人員執行城鎮居民基本醫療保險規定的情況進(jìn)行監督檢查，查處各種違規行為。第五十一條　醫療保險經(jīng)辦機構受勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托，進(jìn)行與城鎮居民基本醫療保險費征繳及管理有關(guān)的調查、監督、檢查工作。第五十二條　定點(diǎn)醫療機構違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的，縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構根據協(xié)議規定，拒付違規資金；情節嚴重的，終止協(xié)議?？h（市、區）勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節輕重，責令其限期整改；不整改或整改無(wú)效的，暫?；蛉∠c(diǎn)資格。第五十三條　參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，醫療保險經(jīng)辦機構不予支付，已經(jīng)支付的，予以追回，暫停其基本醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第五十四條　市各級勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫療保險經(jīng)辦機構，勞動(dòng)保障事務(wù)所、勞動(dòng)保障服務(wù)站及其工作人員濫用職權、玩忽職守，損害參保人員合法權益，或者造成城鎮居民基本醫療保險基金流失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第五十五條　建立由政府機構代表、參保人代表、社會(huì )團體代表、醫藥服務(wù)機構代表等參加的城鎮居民基本醫療保險社會(huì )監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務(wù)、運行的社會(huì )監督。第九章　附　則第五十六條　因突發(fā)性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫療費用不列入本辦法之內。第五十七條　本暫行辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。第五十八條　本辦法自頒布之日起施行[2]