家住湖南邵陽(yáng)的龍某（化名），周末的上午參加了公司舉辦的羽毛球比賽后，感覺(jué)身體有些不舒服，于是去醫院做了檢查，檢查結果出來(lái)后也沒(méi)有什么大問(wèn)題。不巧的是，他在醫院的停車(chē)場(chǎng)取車(chē)準備回家的時(shí)候，突然倒地不起，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。醫生給出的結論是：因運動(dòng)過(guò)量導致心臟出了問(wèn)題。

家人處理好了龍某的后事之后，在整理他留下的遺物時(shí)候，發(fā)現有一份保額為50萬(wàn)的意外險保單，于是家人拿著(zhù)保單找到保險公司要求理賠。保險公司在了解到了事情的經(jīng)過(guò)之后，認為龍某的死是因為疾病引起的，不符合意外險的定義，不能給予賠付。家屬多次協(xié)商未果，于是上訴到了法院。法院在庭審后，給出的結論是：保險公司應賠償龍某家屬意外身故保險金8.6萬(wàn)元。

看到這樣的判決結果，大家會(huì )不會(huì )覺(jué)得很疑惑？如果保險公司確實(shí)占理，是不用賠付的，那為什么意外險的保額為50萬(wàn)，最后卻賠付了8.6萬(wàn)呢？

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這是因為我國的《保險法》有明確的規定：保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，保險公司要作出有利于被保人和受益人的解釋。也就是說(shuō)在法庭上如果雙方針對合同條款有不同的解釋?zhuān)ㄔ夯蛑俨脵C構一定會(huì )向著(zhù)被保險人的。

在本次案例中，其實(shí)法院也知道龍某的確是因突發(fā)疾病而猝死，并非意外事件所導致，但是現在已經(jīng)沒(méi)有辦法尸檢證明死因了，《保險法》也說(shuō)了要作出有利于被保人和受益人的解釋?zhuān)磺幸岳习傩盏睦鏋槌霭l(fā)點(diǎn)，既然保險公司這么有錢(qián)，那么就賠付一點(diǎn)，也沒(méi)什么關(guān)系?？梢钥闯?，保險公司最后賠付的8.6萬(wàn)，是一種通融賠付的表現。如果龍某真的是因為意外事故而導致的身故，那么保險公司一定會(huì )賠付50萬(wàn)的。所以啊，大家買(mǎi)保險不用擔心，如果買(mǎi)的保險不能理賠，一定要用法律手段來(lái)維護自己的合法權益。

這兩年“猝死”這個(gè)詞離我們越來(lái)越近了，而且“猝死”人群最多的就是年輕人，很多人都是因為熬夜或者工作過(guò)度而導致的，熬夜加班會(huì )累死人真的不是危言聳聽(tīng)，大家一定要重視起來(lái)。為了自己的身體著(zhù)想，少熬夜，多運動(dòng)，定期體檢是完全有必要的。更重要的是，不要忘了給自己配置好各種保險。案例中涉及到的保險是意外險，接下來(lái)小編給大家說(shuō)說(shuō)，要想意外險理賠不被拒，投保前有哪些需要注意的地方。

1、職業(yè)類(lèi)別

意外險的費率跟職業(yè)類(lèi)別有很大的關(guān)系，職業(yè)類(lèi)別越高，費率越高。投保意外險的時(shí)候一定要查看自己的職業(yè)類(lèi)別是否符合投保的要求。比如說(shuō)有的意外險規定的投保職業(yè)是1-3類(lèi)，而你的職業(yè)是4-6類(lèi)，那么不能投保這類(lèi)意外險了，此種意外險只有1-3類(lèi)職業(yè)的人，才能進(jìn)行投保。還有一點(diǎn)需要大家注意的是，填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別的時(shí)候，一定要如實(shí)告知，不然發(fā)生風(fēng)險需要理賠的時(shí)候，很有可能會(huì )因為這個(gè)原因而拒賠，這點(diǎn)大家一定要牢記。

2、生效日期

一般來(lái)說(shuō)，保險的生效日期是第二天的00：00，如果在下午12：00投保，保單將在下午12：00后生效，現在網(wǎng)上保險也更方便、更快捷，許多人在這開(kāi)始打保險公司的小算盤(pán)。

例如，小張在晚上散步時(shí)不小心摔跤或者被狗咬了，此時(shí)趕緊在網(wǎng)上買(mǎi)一份意外保險。晚上12點(diǎn)以后，保險單就會(huì )生效。第二天小張去醫院(或防疫站)告訴醫生自己早上散步時(shí)被狗咬了，然后去保險公司申請意外賠償。

意外險的理賠流程：意外受傷——買(mǎi)意外險——次日零時(shí)保單生效——次日去醫院治療——申請保險報銷(xiāo)。

整個(gè)流程下來(lái)，理賠非常順利。意外本來(lái)就是隨時(shí)可能發(fā)生，投保之后次日就出險了也說(shuō)的過(guò)去，這個(gè)時(shí)候保險公司也就只能吃悶虧了。正是基于這種道德風(fēng)險，很多公司把意外險的生效日期調整到了投保后3天或者5天之后生效。

3、免賠額和賠付比例

免賠額是保險公司設置的免賠門(mén)檻，只有達到了這個(gè)額度才能給予理賠，所以所以免賠額是越低越好。其實(shí)也沒(méi)有什么好擔心的，意外險的免賠額本來(lái)就不高，通常也就幾百元，有部分意外險是0免賠。

賠付比例決定了最后報銷(xiāo)費用的多少，比例越高，報銷(xiāo)也就越多。例如，一些意外醫療索賠額是80%，有些是100%。

4、就診的醫院

說(shuō)到就診醫院，并不是所有的醫院都能得到意外險的理賠。很多意外險產(chǎn)品條款中會(huì )明確說(shuō)明在部分地區的醫院就診，發(fā)生的任何費用是不報銷(xiāo)的。意外保險條款所規定的醫院，大部分是二級及以上的公立醫院，這要求醫院的等級要夠。一般說(shuō)來(lái)，縣級人民醫院是一家符合要求的二級公立醫院；鄉鎮或社區衛生中心雖然是公立的，但等級不夠，不符合要求。如果去一些私立醫院，那就不符合要求了。

5、意外醫療費用報銷(xiāo)范圍

簡(jiǎn)單說(shuō)，就是哪些費用可以報銷(xiāo)，哪些不能報銷(xiāo)，以及最終報銷(xiāo)的金額是多少？

最終報銷(xiāo)的金額= （可報銷(xiāo)的費用- 免賠額） * 賠付比例

醫療費用一般由社會(huì )保障范圍內的費用和社會(huì )保障范圍以外的費用組成。

以下是常見(jiàn)情況的三種情況：

意外醫療總費用8000元，社保內費用5000元，社保外費用3000元(包括自費醫療1000元，自費診療費2000元)，每次扣減100元，報銷(xiāo)率為90%。

A、如果保單規定報銷(xiāo)費用是社保范圍內費用，那么這次報銷(xiāo)的就是（5000-100）*90%=4410元

B、如果保單規定報銷(xiāo)費用是社保范圍內費用，并包含自費藥費用，那么這次報銷(xiāo)的就是

（5000+1000-100）*90%=5310元

C、如果保單規定報銷(xiāo)費用是社保范圍內和社保外費用，那么這次報銷(xiāo)的就是

（5000+3000-100）*90%=7110元

很顯然，在相同的免賠額和賠付比例的情況下，可報銷(xiāo)費用越廣，最終報銷(xiāo)的費用越多！

寫(xiě)在最后：

大家在選擇意外險的時(shí)候，千萬(wàn)不要把過(guò)多的精力放在保額以及保費上邊，我們應該花時(shí)間關(guān)注的是產(chǎn)品本身保障的內容，然后根據自己的實(shí)際需求找到適合自己的意外險。最后，小編祝愿大家都能找到適合自己的意外險。