?最近小編看到一條新聞?wù)f(shuō)的是，武漢一男子得了尿毒癥，之前購買(mǎi)的重疾險理賠被拒了，這到底是怎么回事？對重疾險比較了解的朋友應該知道，尿毒癥屬于重大疾病，得了尿毒癥保險公司為什么拒賠？重疾險難道不是確診即賠？感興趣的朋友一起往下看。

一、案例詳情

家住武漢的吳某在一家發(fā)電廠(chǎng)上班，2017年6月3日吳某所在的公司給廠(chǎng)里所有的員工都購買(mǎi)了一份重疾險，保額有15萬(wàn)元。

2018年5月11日，吳某感覺(jué)身體有些不舒服，請假去醫院做了檢查，不檢查不知道，一檢查出來(lái)直接嚇一跳，吳某被診斷出得了尿毒癥，醫生告知情況比較嚴重，需要立即住院。

在住院期間醫院下達了3次病危通知，并且要求長(cháng)期維持血液透析，前2次血液透析時(shí)吳某沒(méi)有感覺(jué)到不適，沒(méi)想到第3次透析的時(shí)候突然呼吸驟停，醫院沒(méi)有搶救過(guò)來(lái)當場(chǎng)身故了。從住院治療到身故吳某的住院時(shí)間只有2個(gè)多月。

吳某的家屬得知這一消息之后，難過(guò)的好幾天吃不下飯，在整理吳某的相關(guān)物品時(shí)發(fā)現了一張重疾險保單，家人趕緊向保險公司申請理賠，誰(shuí)知卻被保險公司拒賠了，拒賠的理由是：吳某的透析治療時(shí)間不夠90天。

家屬不能理解保險公司的這個(gè)做法，尿毒癥屬于重大疾病，已經(jīng)住了那么長(cháng)時(shí)間的院，保險公司為什要以這個(gè)理由拒賠？家人想著(zhù)既然保險公司不賠錢(qián)，那就只好法院見(jiàn)。

二、案例分析

在法庭上，保險公司辯稱(chēng)，吳某罹患的尿毒癥確實(shí)屬于重疾險的保障范圍，但是沒(méi)有達到90天的血液透析治療，合同上也明確寫(xiě)明了，要想重疾險能夠理賠，除了達到重疾理賠的范圍以外，還需要滿(mǎn)足90天的透析治療。吳某沒(méi)有達到這個(gè)條件，因此保險公司沒(méi)有義務(wù)進(jìn)行理賠。

法院經(jīng)過(guò)審理后認為，雖然吳某的治療時(shí)間沒(méi)有達到90天，但是醫生已經(jīng)下達了3次病危通知，足以見(jiàn)得疾病是非常嚴重的，吳某是在治療期間身故才導致治療時(shí)間沒(méi)有滿(mǎn)足90天，因此保險公司應該承擔相應的責任。最終，法院要求保險公司向吳某賠償15萬(wàn)元。

看完上面的案例，相信不少人都很納悶，買(mǎi)的重疾險不就是保障重大疾病的嗎？為什么得了重疾，保險公司卻拒賠？

可能在很多人看來(lái)，重疾險只要確診了，保險公司就一定會(huì )理賠，但事實(shí)并非這么見(jiàn)到簡(jiǎn)單，主要原因在于保險合同規定中，尿毒癥經(jīng)診斷后，需進(jìn)行至少90天的血規透析治療或者腎臟移植手術(shù)，才能得到保險公司的理賠。在日常生活中，很多保險銷(xiāo)售人員在推銷(xiāo)產(chǎn)品的時(shí)候會(huì )跟顧客說(shuō)，重疾險確診拒賠，人生在世不可能一輩子不生病，買(mǎi)了這款保險不會(huì )吃虧，消費者覺(jué)得是這個(gè)道理，什么還沒(méi)有了解清楚的情況下，就購買(mǎi)了。

三、重疾險難道不是確診即賠？

其實(shí)重疾確診即賠這個(gè)說(shuō)法，確實(shí)會(huì )有些片面，不夠準確。是否能夠確診即賠，還需看情況而言。雖然重疾險里的保險條款也說(shuō)了，只要患上了合同約定的重疾，保險公司就會(huì )按約定保額理賠，這里別忘了一個(gè)很重要的詞“合同約定的重疾”，重疾能不能賠不是你我說(shuō)了算，而是要看合同是怎么規定的，只有合同約定的條件才可以賠付，就算你的疾病非常嚴重，但是合同沒(méi)有寫(xiě)明可以賠付，保險公司自然不會(huì )理賠。

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四、重疾險理賠分為哪幾類(lèi)？

根據重疾險的疾病定義，重疾險的理賠可以分為3大類(lèi)。

1、確診即賠

在重疾險定義中，會(huì )有一些病癥只要符合重疾定義中的病癥描述，就可以確診即賠。比如常見(jiàn)的癌癥，只要臨床診斷屬于規定的癌癥范疇，就可以在確診后向保險公司提出理賠。這里需要注意一下，原位癌被定義在輕癥范疇，重疾險不能理賠。

2、采用了某些治療手段

在嚴重疾病的定義中，一些疾病定義列出了治療方法。只有采取相應的治療措施，才能得到理賠。就拿案例中的尿毒癥來(lái)說(shuō)，疾病確診后還不行，還要經(jīng)過(guò)90天的血液透析治療，或實(shí)施了腎臟移植手術(shù)才滿(mǎn)足理賠條件。

3、滿(mǎn)足了某些特定狀態(tài)

之前小編也給大家提到過(guò)，有的重疾險理賠不是說(shuō)賠就能賠付的，還要看疾病的狀態(tài)是否滿(mǎn)足理賠條件。

比如腦中風(fēng)后遺癥，是要在確診180天后，留下一肢或一肢以上肢體機能完全喪失、語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失等，一種或一種以上的障礙，才能滿(mǎn)足這項重疾的定義，進(jìn)而申請理賠。

聽(tīng)起來(lái)好像理賠門(mén)檻很高，但如果沒(méi)達到以上說(shuō)的這些情況，保險公司會(huì )拒賠，畢竟重疾險的治療費用很高，一場(chǎng)疾病下來(lái)少說(shuō)也得幾十萬(wàn)，保險公司精明著(zhù)呢，怎么可能會(huì )讓自己吃虧，所以理賠的時(shí)候肯并不會(huì )隨便敷衍一下就完事，而是認認真真，一點(diǎn)一點(diǎn)的去調查，確實(shí)符合理賠要求，才能給予理賠。在調查的時(shí)候稍微有一點(diǎn)點(diǎn)沒(méi)有達到要求就會(huì )給出拒賠通知。

寫(xiě)在最后

總之，大家在重疾理賠之前，一定要注意對照條款看清楚病種定義和理賠條件。在申請理賠時(shí)拿不準的話(huà)，也可以跟保險公司提前溝通，確保理賠順利。今天的分享到此結束，如果你有任何疑問(wèn)，歡迎留言咨詢(xún)小編。

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