?今天小編給大家分享一個(gè)重疾險理賠被拒的案例：廣州女子得了乳腺癌，50萬(wàn)保額的重疾險被拒賠了？乳腺癌不是屬于重疾險的保障范圍內嗎？保險公司為什么會(huì )拒賠？哪些情況下會(huì )導致理賠被拒？這篇文章告訴你答案，趕緊來(lái)看看。

一、案例詳情

家住廣州的周女士今年36歲，2018年公司組織體檢的時(shí)候，查出自己得了乳腺增生結塊，當時(shí)病情不是很?chē)乐?，在醫院拿了一點(diǎn)藥之后就回家了。周女士心想乳腺增生結不是很好事，她很擔心自己的病情會(huì )惡化，于是在當地的一家保險公司買(mǎi)了份重疾險，保額有50萬(wàn)，年交保費3500元。

半年過(guò)后，周女士覺(jué)得身體有些不舒服，于是去醫院進(jìn)行檢查，在這次體檢過(guò)程中，周女士被告知乳房雙側有惡性腫瘤現象，為了確診病情，周女士到大醫院進(jìn)行檢查，并證實(shí)了自身已經(jīng)患上乳腺癌的情況。為此，周女士帶著(zhù)6個(gè)月前購買(mǎi)的保單，到保險公司申請理賠。

保險公司接到通知之后，立馬安排人進(jìn)行調查，在調查的過(guò)程中，保險公司發(fā)現了周女士之投保前就患有有乳腺增生結塊，但是投保的時(shí)候沒(méi)有如實(shí)告知病情，于是拒絕的理賠。周女士很不爽于是鬧到了法院那里，法院了解到了詳細的事情經(jīng)過(guò)之后，支持保險公司的做法，最終周女士沒(méi)有拿到理賠款。

二、案例分析

乳腺癌不是屬于重疾險的保障范圍內嗎？保險公司為什么會(huì )拒賠？

雖然乳腺癌屬于重疾險的保障范圍內，對于周女士的這種情況保險公司做出拒賠的決定完全合理，為什么會(huì )這么說(shuō)呢？現實(shí)生活中有些人會(huì )在體檢出問(wèn)題之后才想起來(lái)買(mǎi)保險，但這樣做會(huì )有一定的風(fēng)險，出險理賠的時(shí)候不一定能拿到理賠款。

因為保險公司在保費設置的時(shí)候，有自己的一套算法，健康人的保費和非健康人的保費是不一樣的，一般默認的是健康體的保費。

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周女士按照健康人士購買(mǎi)保險，但實(shí)際周女士身體存在隱患，面對健康告知的時(shí)候，如果周女士沒(méi)有如實(shí)說(shuō)明自己病情，而是隱瞞事實(shí)情況，帶病投保，那么保險公司做出拒賠是完全合理的。要想保險理賠不被拒，第一個(gè)重要的點(diǎn)就是健康告知這一項，健康告知也是保險公司在調查時(shí)非常重要的一項，千萬(wàn)不能馬虎，不能明知自己有病還要說(shuō)自己沒(méi)病。

這里有一點(diǎn)需要注意的是，產(chǎn)品不同，重疾險的健康告知也不同，核保標準也不同，所以，對于身體健康有異常的人來(lái)說(shuō)，找一款健康告知寬松、核保比較寬松的產(chǎn)品更加重要。

三、哪些情況下會(huì )導致理賠被拒？

案例中的周女士之所以理賠被拒是因為投保時(shí)未如實(shí)告知導致的，接下來(lái)小編給大家聊聊哪些情況下會(huì )導致理賠被拒？

1、未如實(shí)告知身體健康狀況

小編多次強調過(guò)，健康告知一定要如實(shí)告知，如果你未如實(shí)告知自己的身體健康狀況，即使符合理賠標準，保險公司也會(huì )拒賠。在人身健康險種如實(shí)告知很重要，大家一定要牢記。關(guān)于健康告知，中國大陸實(shí)行的是“有限告知”，即問(wèn)什么答什么，并將回答記錄在合同上，即紙質(zhì)或電子詢(xún)問(wèn)記錄上，如果只是告訴了保險業(yè)務(wù)員，而沒(méi)有體現在合同上，后期就容易產(chǎn)生理賠糾紛。小編建議，在投保之前，一定要如實(shí)將自己的情況，如實(shí)填寫(xiě)在“健康告知單”上。

2、理賠事項不在保險的保障范圍內

在購買(mǎi)保險的時(shí)候要看清楚保險覆蓋的范圍以及是否在等待期內出險，如果索賠事項在免責條款內或除外責任、等待期內出險的話(huà)，保險公司肯定會(huì )拒賠。就拿等待期來(lái)說(shuō)，等待期內出險保險公司肯定會(huì )拒賠的，等待期的設置本來(lái)就是為了防止帶病投保，多數等待期出險都是不賠付的，重疾險關(guān)于等待期的規定就會(huì )復雜一些。比如因意外導致的重疾，是沒(méi)有等待期約束的；再比如等待期患輕癥，有的規定輕癥協(xié)議終止，但不影響重疾協(xié)議有效性，再比如等待期內出現相關(guān)癥狀但到等待期后才確診，不同的重疾險條款處理的結果也不一樣。

3、沒(méi)有達到理賠的條件或標準

所以很多人夠買(mǎi)了保險就認為什么都會(huì )理賠，其實(shí)不然，保險不是萬(wàn)能的，購買(mǎi)之前一定要理解清楚你夠買(mǎi)的什么險，保障的內容有哪些，如果賠，哪些情況下可以賠，哪些情況下不能賠，這些都要搞清楚。就拿重疾險理賠來(lái)說(shuō)。很多病種都規定了賠付要達到的要求，比如實(shí)施某種治療手段，或者達到某些天數。如果不是在規定的范圍內，就算你得了重疾，花費了很多錢(qián)，保險公司也會(huì )拒賠。

4、理賠材料準備不齊全

準備理賠材料環(huán)節對于保險理賠來(lái)說(shuō)也是很重要的，準備資料的時(shí)候要細心一點(diǎn)，合同或相關(guān)投保網(wǎng)站的產(chǎn)品頁(yè)面一般都有理賠清單，如果實(shí)在是不懂得的話(huà)，第一時(shí)間找客戶(hù)確認，切記自己瞎準備，不然到最后才發(fā)現自己準備的資料理賠時(shí)用不上就尷尬了。

5、未在指定的醫院就診

普通健康險一般都要求是二級及以上的公立醫院，這個(gè)大家也要注意了。因為部分重疾險在條款里會(huì )有定點(diǎn)醫院的要求，如果你去的醫院不在定點(diǎn)醫院名單中，可能理賠時(shí)會(huì )比較麻煩，未必說(shuō)一定不給賠，但過(guò)程會(huì )比較麻煩可能時(shí)間會(huì )較長(cháng)，最好是能提前確認好。

寫(xiě)在最后

其實(shí)保險理賠并沒(méi)有想象中的那么可怕，大家只要在投保的時(shí)候認真對待，不懂就問(wèn)，多方面打聽(tīng)，出險之后盡快報案，查看合同保障內容有哪些，積極準備理賠材料，保險公司的理賠都是圍繞著(zhù)合同來(lái)走的，只要你得了合同規定的范圍內疾病，且沒(méi)有一些不良記錄，不管保險公司怎么調查，都能得到理賠款。

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