人紅是非多，最近一份關(guān)于好醫保2020年保費收入和退保金額的數據，引發(fā)了不少關(guān)注——好醫保2020年保費收入超95億，退保近1億。

說(shuō)實(shí)話(huà)，對于這兩個(gè)數據我都還挺震驚的！這兩個(gè)數據說(shuō)明了啥？好醫保為啥退保這么多？

帶著(zhù)這些問(wèn)題，我去翻了其他幾家明星百萬(wàn)醫療險的銷(xiāo)售情況，也去看了好醫保的拒賠糾紛，這一翻信息量太大了！

• 震驚,好醫保1年退保近1億？
• 這些"拒賠糾紛"細思極恐！
• 小心百萬(wàn)醫療"盲區"變"雷區"

01 /

震驚,好醫保1年退保近1億?

先來(lái)看看數據的來(lái)源：

這份數據源自人民健康2020年度信息披露報告（中保協(xié)官網(wǎng)），這張截圖是人民健康2020年度保費收入前5名的保險產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)情況。

可以看到第一名“健康金福悠享保個(gè)人醫療保險”的保費收入超95億元，遠遠甩開(kāi)第二名的分紅險。而同樣引人注目的是這款產(chǎn)品的退保金額達到8600多萬(wàn)，有小1億！

這樣看，你可能會(huì )納悶，這怎么就跟好醫保扯上關(guān)系了？看下面這張圖：

支付寶上的好醫保一共有3款，我們只知道都叫好醫保，但其實(shí)真正寫(xiě)在條款里的產(chǎn)品名稱(chēng)都不一樣，而“健康金福悠享保個(gè)人醫療保險”對應的正是6年保證續保版的好醫保。

看到這里真的不得不說(shuō)，支付寶太厲害了！眾所周知，好醫保最廣為人知的銷(xiāo)售渠道是支付寶，僅僅只是其中一款好醫保，一年保費就賣(mài)了近96個(gè)億，可想而知3款好醫保的總保費是什么規模，真不愧是人手一份的國民級百萬(wàn)醫療險！

為了更有"參照"的看待好醫保這兩個(gè)數據，我又翻了另外兩家百萬(wàn)醫療明星公司——分別是平安健康（e生保系列）和眾安保險（尊享e生系列）。

果然在他們的2020年度保費收入前5的產(chǎn)品中，都有這些網(wǎng)紅百萬(wàn)醫療險的身影。

• 先來(lái)看看百萬(wàn)醫療鼻祖眾安保險：

"尊享e生系列"的承保公司是眾安在線(xiàn)財產(chǎn)保險股份有限公司，財產(chǎn)險公司只能賣(mài)短期健康險。所以盡管沒(méi)有寫(xiě)出具體產(chǎn)品名字，但2020年保費收入64億多的健康險基本就是王牌尊享e生系列了。

尊享e生系列可以說(shuō)是百萬(wàn)醫療的初代網(wǎng)紅，盡管跟好醫保有差距，但人氣和銷(xiāo)量還是在的。特別是作為非保證續保的百萬(wàn)醫療，能賣(mài)這么好，可見(jiàn)一斑！

• 再來(lái)看看平安健康：

保費收入超54億的是e生保系列一款非保證續保的產(chǎn)品，銷(xiāo)量跟尊享e生不相上下。

排第三位的是e生保系列一款6年保證續保的產(chǎn)品，2020年保費收入63254萬(wàn)元，退保金額222萬(wàn)元。

同樣是6年保證續保的產(chǎn)品，e生保的退保率是0.35%；而好醫保的退保率是0.898%（8617/959623）。

好醫保、尊享e生、e生保，百萬(wàn)醫療三大明星產(chǎn)品。從保費規模上看，好醫保遠超其他兩位，規模無(wú)人能及！

但另一面是，好醫保的退保率也是真的高（是e生保的好幾倍），難道真是網(wǎng)上說(shuō)的“拒賠專(zhuān)業(yè)戶(hù)”？

02 /

這些"拒賠糾紛"細思極恐！

看到好醫保的退保數據，我第一個(gè)聯(lián)想到的就是“網(wǎng)上隔三差五關(guān)于好醫保拒賠的新聞”。

好醫保拒賠真的多嗎？因為沒(méi)有相關(guān)數據，我就好奇上中國裁判文書(shū)網(wǎng)搜了一下好醫保相關(guān)的拒賠案件。

這一搜還真有不少，這些案例都是被好醫保拒賠后不服進(jìn)行上訴，法院裁定出具的民事判決書(shū)。

我挑了幾個(gè)2020年的案例，我們一起來(lái)看看。這其中有上訴成功的、也有維持拒賠結論的：

• 案例1：“冠心病”投保成功理賠（鄂0113民初990號）

案例簡(jiǎn)述：鄧女士確診乳房惡性腫瘤，治療經(jīng)醫保報銷(xiāo)花費28088.52元，向好醫保申請理賠。但經(jīng)保險公司調查，發(fā)現鄧女士投保前已經(jīng)在武漢市漢南區人民醫院被診斷為“冠心病”，不符合健康告知，因此拒賠。

這個(gè)案例是上訴后成功理賠的。

法院的理由是：①健康告知問(wèn)詢(xún)的“心臟病”是概括性條款，并沒(méi)有具體解釋?zhuān)胀ㄈ瞬⒉恢?ldquo;冠心病”屬于“心臟病”，不屬于未如實(shí)告知；②并無(wú)證據證明“乳房惡性腫瘤”與此前檢查出的“冠心病”有任何關(guān)聯(lián)。

• 案例2：高血壓投保維持拒賠（粵03民終11878號）

這個(gè)案例比較簡(jiǎn)單，被保人患有高血壓，且此前在醫院已經(jīng)測出過(guò)具體血壓值，是不符合好醫保的健康告知的，但投保人就咬死稱(chēng)“只知道有高血壓，不清楚具體數值”，最后被保險公司查個(gè)一清二楚，結果當然是維持拒賠結論。

這里啰嗦一下，給大家看看保險公司查到的信息（下圖）：病歷信息一清二楚，連醫囑都不放過(guò)！這還不算啥，我還看到過(guò)更“詳細”的，內容太長(cháng)就不貼上來(lái)了，總之真的別小瞧保險公司的調查能力！

• 案例3：同樣是高血壓成功理賠（遼0303民初2847號）

這個(gè)案例同樣是高血壓，但法院是這么說(shuō)的“盡管有1年高血壓史，但不能證明是2級或以上高血壓”；“體格檢查不是醫院的診斷，體格檢查的血壓值不能證明原告知道自己患有2級及以上高血壓”。

這個(gè)案例跟上一個(gè)案例，剛好是兩個(gè)相對的案例。前一個(gè)案例是病歷本上寫(xiě)明了具體的血壓值（都寫(xiě)病歷上了你還說(shuō)不知道說(shuō)不過(guò)去吧），而這個(gè)案例是醫院只說(shuō)了有高血壓，沒(méi)有具體的血壓值（那除非保險公司能證明原告知道自己的血壓值）。

這個(gè)判例里貌似對“體檢”結果是不認的，也就是說(shuō)一些沒(méi)有醫院診斷記錄、只被體檢出來(lái)有些“異常”的項目是否可以……（當然這個(gè)沒(méi)有明確說(shuō)法，穩妥起見(jiàn)大家還是別鉆任何空子，就算上訴能贏(yíng)，但上訴不是也麻煩么……）

• 案例4：既往癥帶病投保維持拒賠（皖13民終3188號）

這個(gè)案例說(shuō)起來(lái)很復雜，保險公司可以說(shuō)是把被保人查了個(gè)底朝天，甚至還請了保險公估公司幫忙調查，光是查到的被保人既往就醫情況的描述就有千把字。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是，投保人在2年前就被查出肺部有問(wèn)題，并且連續就醫、癥狀一直持續，投保前8個(gè)月還去醫院做了CT檢查，檢查結果并未有好轉。

這個(gè)案例拒賠是一點(diǎn)不冤，明顯帶病投保，沒(méi)啥好說(shuō)的。

翻了大半天，好醫保的理賠糾紛確實(shí)不少，而且這還只是訴訟的部分，還有被拒賠沒(méi)有上訴的部分。

在這里我想說(shuō)的是，理賠糾紛很正常，并不代表糾紛多產(chǎn)品就不好，有句話(huà)是道理越辯越明，保險公司到底是該賠還是不該賠，法院的判決還是挺公證的，而且大部分情況下，會(huì )更“偏袒”消費者。

只不過(guò)“樹(shù)大招風(fēng)”，像好醫保這樣的國民級百萬(wàn)醫療險，發(fā)生拒賠就容易被放大。

但這只是原因之一，好醫保究竟為什么退保這么多，或許也跟好醫保的線(xiàn)上銷(xiāo)售模式有關(guān)，投保方便、退保也方便。并且線(xiàn)上投保無(wú)人指導，很多人都不知道要看健康告知，知道后發(fā)現自己不符合只能退保。

此外，今年銀保監對醫療險續保做了嚴格規范，是否有部分人退保了6年版選擇了續保條件更好的20年版。

03 /

小心百萬(wàn)醫療"盲區"變"雷區"

翻了半天好醫保拒賠案例，其實(shí)總結起來(lái)拒賠原因無(wú)非這兩種：

第一種：不符合健康告知

第二種：免責條款（既往癥）

這兩個(gè)是百萬(wàn)醫療險典型的“雷區”，但對很多人來(lái)說(shuō)是投保百萬(wàn)醫療險的“盲區”。

1）健康告知

健康金福悠享保個(gè)人醫療保險（2018款）健康告知

百萬(wàn)醫療險的健康告知是比較嚴格的，比如上圖好醫保的健康告知，主要有3大塊問(wèn)詢(xún)內容：

①2年內是否住院、是否連續30天服藥（有些產(chǎn)品更嚴，會(huì )問(wèn)是否連續7天服藥）；

②過(guò)往疾病和癥狀；

③2年內是否有被拒賠、延期、加費承諾的情況。

投保的時(shí)候一定要一條一條看自己是否有“中招”，對于有疑問(wèn)的一定要找客服或者專(zhuān)業(yè)的保險顧問(wèn)咨詢(xún)，不要隨便投保給理賠埋雷。

盡管在理賠的時(shí)候，并不是所有不符合健康告知的情況都會(huì )拒賠，比如上面提到的幾個(gè)案例。不符合健康告知哪些情況能賠，哪些不能賠？

2）免責條款（既往癥）

百萬(wàn)醫療險雖然不限疾病，但有一些不賠的情況，寫(xiě)在免責條款中。

比如，先天性疾病、遺傳性疾病、女性懷孕分娩相關(guān)費用、整形美容、康復療養、高風(fēng)險運動(dòng)等等。

但是最不容忽視的是免責條款里的既往癥：

那到底百萬(wàn)醫療險里的既往癥到底是怎么規定的？是不是既往癥都不賠？

從上面的案例也能看出一些，既往癥理賠糾紛的核心有兩點(diǎn)：①是否留下了醫院相關(guān)記錄；②出險疾病是否和既往癥有直接關(guān)聯(lián)。

如果這兩點(diǎn)都是否的話(huà)，在理賠上還是有爭取空間的。但話(huà)說(shuō)回來(lái)，如果涉及健康告知，一定要如實(shí)告知，不要存在僥幸心理！

除了健康告知和既往癥之外，買(mǎi)百萬(wàn)醫療險要注意的地方還有很多，比如是否有住院天數限制、是否有惡性腫瘤院外購藥等等。

我一直覺(jué)得百萬(wàn)醫療險比重疾險更加復雜，保障上產(chǎn)品之間也是參差不齊，如果自己對比不好，可以看看這幾款：尊享e生2021、超越保2020、e生保長(cháng)期醫療（保證續保20年）。

這幾款都是被市場(chǎng)反復驗證過(guò)的，超越保2020雖然人氣不必其他兩款，但在保障上真的數一數二。

最后給好醫保來(lái)個(gè)總結：產(chǎn)品是好產(chǎn)品，只是人紅是非多。承受了國民百萬(wàn)醫療險的"皇冠"，也要接受相應的監督。

今天的文章就聊到這里，下期再見(jiàn)~