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理賠簡(jiǎn)報

投保產(chǎn)品：平安產(chǎn)險小頑童少兒意外險

投 保 人 ：彭女士

投保時(shí)間：2021年1月29日

出險時(shí)間：2021年6月1日

報案時(shí)間：2020年6月4日

繳納保費：66元；

理賠金額：1323元

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理賠詳情

• 時(shí)間軸

2021年1月29日——投保

彭女士通過(guò)多保魚(yú)保險經(jīng)紀平臺，為自己一歲多的寶寶投保了一份少兒意外險——平安產(chǎn)險小頑童少兒意外險，價(jià)格：66元/年（基礎版）。

保障內容主要有：

意外身故：20萬(wàn)；

意外傷殘：20萬(wàn)，按照傷殘等級理賠；

意外醫療：額度1萬(wàn)/年，含門(mén)診住院，0免賠額，100%報銷(xiāo)，不限社保用藥；

燙傷意外醫療：額度1萬(wàn)/年，含門(mén)診住院，0免賠額，100%報銷(xiāo)，不限社保用藥；

醫院限制：二級及以上公立醫院普通部；

2021年6月1日——出險

2020年6月1日，彭女士的孩子在家玩耍時(shí)不小心摔倒，磕破了額頭，導致流血不止。彭女士發(fā)現后第一時(shí)間將孩子帶到醫院治療。

所幸的是，孩子只是皮外傷，其他地方?jīng)]有受傷。額頭處磕破了，醫生為小朋友進(jìn)行了縫針處理。

2021年6月4日——聯(lián)系我們

孩子出險后的第三天，彭女士聯(lián)系到我們多保魚(yú)的理賠老師，理賠老師了解了彭女士孩子的出險過(guò)程之后，詳細告知了彭女士的理賠流程以及理賠所需的材料。并且告知彭女士，如果理賠過(guò)程中有任何疑問(wèn)，都可以和我們聯(lián)系。

• 理賠爭議

6月22日，彭女士聯(lián)系到我們，表示收到了平安產(chǎn)險支付的723元意外報銷(xiāo)費用，理賠金已經(jīng)到賬。

但是彭女士表示，給孩子買(mǎi)的祛疤膏保險公司卻沒(méi)有賠付，祛疤膏大概花了600多元。

• 祛疤膏為什么不賠？

保險公司表示：祛疤膏本身是符合意外險報銷(xiāo)范疇的，如果彭女士的祛疤膏是在對應醫院（公立二級及以上醫院）購買(mǎi)的，是可以申請理賠的。但是如果不符合保險合同條款的機構規定，則可能無(wú)法正常賠付。

彭女士提交的材料顯示，祛疤膏是非公立醫院出具的增值稅發(fā)票，意味著(zhù)祛疤膏不是在醫院開(kāi)具的。因此不能理賠。

彭女士表示，這是因為這個(gè)產(chǎn)品醫院沒(méi)有，只能去藥店買(mǎi)。

祛疤膏開(kāi)的發(fā)票雖然不是醫院的，但是祛疤膏確實(shí)是醫生建議開(kāi)具的，是按照醫生的要求去治療，醫生在病歷本上也有注明。彭女士認為保險公司不報銷(xiāo)的行為不合理。

我們認為，彭女士確實(shí)是按照醫生的要求遵循醫囑，而且這款產(chǎn)品醫院確實(shí)沒(méi)有。如果客戶(hù)知道這種情況，肯定也不會(huì )去外面藥店購買(mǎi)。

7月2日，彭女士在我們的協(xié)助之下，順利拿到600多元通融賠付的祛疤膏費用。

2021年7月2日——理賠到賬

理賠款：1323元=723元報銷(xiāo)費用（無(wú)社保、0免賠）+600元祛疤膏費用

• 理賠目擊

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案例分析

很多人會(huì )說(shuō)，祛疤膏是不是屬于美容這塊的？意外醫療肯定不能報銷(xiāo)。

很多包含有意外醫療保障責任的產(chǎn)品條款里，確實(shí)會(huì )明確提到美容費用是不報的。

彭女士給孩子買(mǎi)的這款保險之所以可以報銷(xiāo)祛疤膏，主要原因在于這款產(chǎn)品規定：被保險人因意外傷害在二級或二級以上公立醫院治療（含門(mén)診及住院），產(chǎn)生的合理且必要的醫療費用，不受社保藥品目錄限制，都可以報銷(xiāo)。

而這個(gè)“合理且必須”其實(shí)解釋權最終是在醫生手上，也就是醫生決定這個(gè)藥是治療所需的，那就是合理且必須。

保險公司之所以一開(kāi)始不報銷(xiāo)，主要原因在于彭女士配的祛疤膏不是在合同約定的二級醫院配置的，而是在藥店配置的。

雖然，經(jīng)過(guò)我們和保險公司的協(xié)商，保險公司最終理賠給了彭女士。但是究其原因，保魚(yú)君認為主要是因為：一方面，這個(gè)祛疤膏確實(shí)是醫生建議買(mǎi)的，而且醫院確實(shí)沒(méi)有，客戶(hù)不知道這個(gè)情況購買(mǎi)無(wú)法理賠；另一方面，報銷(xiāo)金額不大，也就相對來(lái)說(shuō)容易通融賠付。

當然，我們在購買(mǎi)意外險時(shí)還是有很多需要注意地方。

• 意外險只賠意外身故、意外傷殘嗎？

對于意外險，很多人都有這樣的誤解，以為意外險一定要到非死即傷才能賠，其實(shí)不然。意外險除了意外身故和傷殘保障外，還有一個(gè)往往會(huì )被我們忽略的意外醫療保障。下面我們就分別來(lái)聊一聊。

意外身故保障：主要是保障因意外導致的身故，直接賠付基本保額；

意外傷殘保障：因意外導致的傷殘，會(huì )根據《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘項目（一共有10個(gè)等級）評定結果，按照所對應的給付比例乘以基本保額給付傷殘保險金。

意外醫療保障：主要保障因意外事故導致的醫療費用。

我們給意外醫療舉個(gè)例子：

小張同學(xué)踢球不幸摔傷小腿，導致骨折了。去醫院接受住院治療，期間產(chǎn)生的住院費、手術(shù)費一共花了1萬(wàn)多，這筆錢(qián)，意外傷殘和意外身故都賠不了，但是可以通過(guò)意外醫療來(lái)報銷(xiāo)部分，從而挽回部分損失。

• 孩子和老人的意外險，意外醫療更重要！

孩子活潑好動(dòng)，風(fēng)險無(wú)處不在。但是，從發(fā)生的概率來(lái)說(shuō)，小孩子更容易遭遇一些傷害比較輕微的意外。

比如小磕小碰，貓爪狗咬傷等。這類(lèi)意外傷害通常通過(guò)門(mén)診或者住院就能治愈。

而對于老人而言，由于身體各項機能下降，行動(dòng)沒(méi)有從前靈活，遭遇意外的可能性也大大提高。特別是骨折、摔傷或者是洗澡時(shí)滑倒等常見(jiàn)意外。

而意外險中這些“小意外”，能賠的只有意外醫療！

因此，對于老人和孩子來(lái)說(shuō)，意外醫療顯得更加重要！有的意外險還有骨折津貼，買(mǎi)一份每年幾十塊，還有意外醫療費用，不限制社保報銷(xiāo)范圍，非常實(shí)用。

• 意外醫療理賠注意事項

意外醫療是最容易理賠的，畢竟額度不高，有時(shí)候保險公司甚至不調查就直接報銷(xiāo)了。但是為了順利理賠，有些問(wèn)題我們還是需要重視的！

1、報案時(shí)間

事故發(fā)生后，必須在規定的時(shí)間報案。如果超過(guò)了報案時(shí)間，保險公司可能因此拒賠。比如保險公司認為超過(guò)理賠時(shí)間，事故原因無(wú)法調查清楚，因此拒賠。

所以，發(fā)生意外事故，一定要第一時(shí)間打保險公司電話(huà)報案。

2、報銷(xiāo)范圍和免賠額

意外醫療的報銷(xiāo)范圍有兩種：社保范圍內報銷(xiāo)和不限社保。不限社保的報銷(xiāo)范圍會(huì )遠遠大于社保范圍內的。

比如案例中的彭女士，如果購買(mǎi)的意外險只報銷(xiāo)社保范圍內的，可能報銷(xiāo)額度會(huì )大打折扣。

至于免賠額，肯定是越少越好，這個(gè)保魚(yú)君不在這里細說(shuō)。

3、醫院選擇

對于就醫醫院，一般意外險都會(huì )要求必須是二級及二級以上的公立醫院，如果就醫醫院達不到這種要求，那就無(wú)法報銷(xiāo)。

我們在選擇意外險時(shí)，最好看清楚產(chǎn)品對醫院的規定，這樣才不會(huì )因為醫院?jiǎn)?wèn)題導致無(wú)法理賠。

4、發(fā)票

意外醫療是報銷(xiāo)型的，報銷(xiāo)時(shí)必須提供發(fā)票。所以如果你是用手機支付的，必須補開(kāi)發(fā)票，沒(méi)有發(fā)票就無(wú)法報銷(xiāo)。

• 結語(yǔ)

很多人認為，意外險一年保費才幾十上百塊，閉眼買(mǎi)就行了，其實(shí)，買(mǎi)意外險的門(mén)道也很多。如果買(mǎi)錯了，最糟糕的后果就是影響后續理賠。

比如孩子和老人的意外險就應該看重意外醫療保障，成人的話(huà)可以著(zhù)重于傷殘身故保障。我們要結合實(shí)際按需投保。

所以建議大家在購買(mǎi)前，認真咨詢(xún)一下專(zhuān)業(yè)、靠譜的保險營(yíng)銷(xiāo)員，后續服務(wù)也是不能少的！