如果不符合保單的理賠條件，就可能會(huì )拒賠。

一．超出合同條款規定的保障范圍很多投保人在投保時(shí)沒(méi)有仔細閱讀合同條款的習慣，只是走馬觀(guān)花看個(gè)大概，保險合同中充斥著(zhù)大量的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，確實(shí)晦澀難懂，但是對于保障責任和免賠責任兩部分還是要認真仔細地閱讀。保險公司只針對合同注明的保障責任進(jìn)行賠付，如果買(mǎi)的是重疾險，應該明確合同里注明的病種。很多保民認為自己買(mǎi)的重疾險只要生了重病就能獲得賠付，患的病卻不是合同中注明的病種，去理賠時(shí)自然會(huì )被拒保。還有一些免責條款也需要看清，像是自殺、犯罪以及故意行為導致受傷身故這些行為，已經(jīng)明確的注明免賠。

二．超出理賠期限一般而言投保人在風(fēng)險發(fā)生時(shí)應該第一時(shí)間向保險公司進(jìn)行報案，這樣有利于收集理賠材料。但是往往在風(fēng)險發(fā)生后，投保人或者被保險人都忽略了這一點(diǎn)，等想起來(lái)時(shí)已經(jīng)過(guò)了理賠期限。一般情況下，在保險事故發(fā)生后的10內向保險公司報案，當然不同的險種的理賠時(shí)效也不完全一樣，關(guān)于理賠時(shí)效的條款也會(huì )在保險合同中明確下來(lái)。一定要根據合同里的要求及時(shí)報案，避免因延誤時(shí)機而導致拒保。

三．沒(méi)有如實(shí)告知保險合同簽訂時(shí)投保人一定要如實(shí)告知，尤其是健康險。一些保民為了能夠順利投保而隱瞞了患病經(jīng)歷，雖然順利投保，但是一旦罹患疾病，在理賠時(shí)，保險公司會(huì )根據醫院的聯(lián)網(wǎng)記錄里查到既往的病程，這種情況下，保險公司可以按照規定拒絕賠償。

四．屬于醫保報銷(xiāo)范疇這一條主要針對的是商業(yè)醫療保險，如果被保人有社保，并且在醫院進(jìn)行治療時(shí)社保已經(jīng)報過(guò)一部分了，這種情況應該事先向保險公司出示醫療費用分割單。醫療費用分割單作為理賠材料的一部分，如果缺失了，也會(huì )導致理賠失敗。

現在很多保險公司優(yōu)化了理賠的流程，理賠并不困難。

以下四種情況，保險公司會(huì )拒保

一、理賠的項目不在保障范圍

買(mǎi)保險時(shí)，要詳扒這款產(chǎn)品保障什么、不保障什么。拿最簡(jiǎn)單最便宜的意外險來(lái)舉個(gè)栗子，條款中沒(méi)有住院津貼，你拿著(zhù)合同去要求理賠住院津貼，保險公司會(huì )哭給你看。

二、事故屬于除外責任

啥是除外責任？保險合同中規定的在某些特定的災害、事故及損失范圍下，保險人不負賠償損失或給付保險金的責任。說(shuō)人話(huà)，除外責任是——發(fā)生了這些災害或事故，保險公司不予賠付。

三、健康狀況有欺瞞

隱瞞健康情況投保、或不看健康告知就投保，這種情況我很無(wú)奈，以后傷害的是自己。

隔壁鄰居身負甲狀腺疾病，某天看中了某個(gè)住院醫療保險，30秒掃完健康告知，速度下單投保，整個(gè)過(guò)程耗時(shí)3分鐘，得知此事的我是十分驚訝，買(mǎi)保險竟然還可以那么迅速，你確定看清楚了條款了，是不是只看到了保障內容，沒(méi)看具體要求。

各位朋友，健康告知一定要認真看！健康告知一定要誠實(shí)！因為保險公司有兩個(gè)神奇的部門(mén)：核保部和核賠部。核保部，在你投保的時(shí)候，審查你是否符合投保條件；核賠部，在你今后理賠的時(shí)候，審核你是否符合理賠條件。

常見(jiàn)的一些未如實(shí)告知情況①壽險：職業(yè)或健康狀況沒(méi)有如實(shí)告知。②重疾險：隱瞞已患疾病、近幾年住院史等。③意外險：高風(fēng)險運動(dòng)摔傷或身故以及職業(yè)錯填，例如明明是貨車(chē)司機，職業(yè)卻選擇了內勤人員。④車(chē)險：車(chē)主隱瞞出險實(shí)際原因，串通事故方一起騙保。

四、危險程度顯著(zhù)增加未及時(shí)通知

根據《保險法》第五十二條規定：

因被保險人未履行通知義務(wù)，由于保險標的危險程度增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔責任。

比如趙小姐原來(lái)是辦公室小白領(lǐng)一枚，投保某意外險后，突然轉行從事高空作業(yè)這類(lèi)危險職業(yè)，如果沒(méi)有及時(shí)告知保險公司，一旦發(fā)生事故，保險公司有權拒賠。

只要符合保單條規都會(huì )理賠的。

一般來(lái)說(shuō)，保險公司對待“拒賠”都是比較謹慎的，“拒賠”給保險公司帶來(lái)的是客戶(hù)不再信任，甚至給公司品牌形象帶來(lái)負面影響，同時(shí)也會(huì )讓保險代理人感到失望，展業(yè)信心下降。但為了控制公司運營(yíng)風(fēng)險，保險公司在以下幾種情況不得不作出拒賠的決定：

1、客戶(hù)投保時(shí)存在故意或重大過(guò)失隱瞞既往病史或健康狀況，而這種因素如果足以影響公司承保的話(huà)，客戶(hù)出險時(shí)將會(huì )面臨拒賠的可能。所以，作為客戶(hù)在投保時(shí)應如實(shí)告知是應盡的義務(wù)，保險代理人也應該引導客戶(hù)如實(shí)告知，切勿抱有僥幸心理。

2、保險條款的責任免除范圍；這是在保險條款中有明確規定的，如投保人對被保險人的故意殺害或故意傷害，自殺自傷，被保險人吸毒、無(wú)證駕駛、醉駕等犯罪違法行為，遺傳性疾病或先天性畸形，被保險人從事高風(fēng)險運動(dòng)或高危職業(yè)等免責事項。一名合格的保險代理人，在投保時(shí)應將這些免責內容詳細展示給客戶(hù)，讓客戶(hù)知曉。

3、在保險公司非定點(diǎn)醫院、認可醫院就醫或檢查確診。保險公司定點(diǎn)認可醫院一般是指二級及以上非盈利性公立醫院、二級及以上社保定點(diǎn)醫院或本公司認可的其他醫院。因為現在一些私立醫院（如莆田系醫院）往往存在治療不規范，收費較亂的現象，為控制賠付金額，保險公司往往會(huì )要求客戶(hù)前往認可的公立醫院治療，否則不予理賠。另外，需注意的是除非保險條款有明確注明，在港澳臺或境外醫院就醫產(chǎn)生的醫療費用，也很有可能會(huì )拒賠。

4、不在有效保障期內，如保單已經(jīng)失效或者退保終止，自然是無(wú)法申請理賠的，所以要記得及時(shí)繳費，不要輕易退保。

5、不在保險責任范圍內，如購買(mǎi)的是意外醫療險，卻是因為疾病住院，則不能申請賠付。

6、等待期出險。保險公司的住院醫療險一般都有1-2月的等待期，用來(lái)防止逆選擇投保，如果在等待期內出險是不能賠付的。

一般來(lái)說(shuō)，符合保單的賠償范圍的話(huà)，都要賠的。
如果保險公司不賠錢(qián)的話(huà)，你可以通過(guò)下面的幾種方法來(lái)投訴他們。

1、向保險公司投訴。

如果理賠專(zhuān)員不友好、不配合導致理賠時(shí)間過(guò)長(cháng)，溝通無(wú)效后可以打全國客服電話(huà)投訴，投訴后當地的理賠部門(mén)一般都會(huì )優(yōu)先處理。

2、向保監會(huì )投訴。

“信、訪(fǎng)、電、網(wǎng)”四個(gè)渠道供你選擇

“信”：郵寄投訴材料給保監會(huì )或當地保監局，各級保險監管機構的通訊地址可在其官方網(wǎng)站查詢(xún)。

“訪(fǎng)”：可以直接到保監會(huì )及其派出機構指定的信訪(fǎng)接待場(chǎng)所當面投訴。

“電”：指撥打保監會(huì )專(zhuān)門(mén)開(kāi)通的“12378”保險消費維權投訴熱線(xiàn)提出投訴，一般投訴熱線(xiàn)收到投訴都會(huì )重視并優(yōu)先處理，無(wú)理取鬧的除外。

“網(wǎng)”：可以在保監會(huì )、或者你當地保監局官網(wǎng)的信訪(fǎng)投訴欄目提出投訴。

拒賠的話(huà)，可能是不在保障范圍內。

1、 事故不在保障范圍。

買(mǎi)保險時(shí)，要詳細弄清這款產(chǎn)品保障什么、不保障什么。比如我們常見(jiàn)的車(chē)輛交強險，是對他人的人身財產(chǎn)損失進(jìn)行賠付的，你拿著(zhù)保單去要求理賠自己車(chē)輛損失，保險公司當然拒賠。

2、事故屬于除外責任。

保險合同中規定的在某些特定的災害、事故及損失范圍下，保險人不負賠償損失或給付保險金的責任。通俗來(lái)說(shuō)，除外責任是——發(fā)生了這些災害或事故，保險公司不予賠付?！侗ｋU法》第十七規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說(shuō)明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時(shí)應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。投保人請注意，對于責任免除，保險公司必須向投保人“提示和明確說(shuō)明”！

3、未盡如實(shí)告知義務(wù)。投保的時(shí)候如果沒(méi)有盡到如實(shí)告知義務(wù)，抱著(zhù)僥幸心理投保，即使通過(guò)了核保，也難以通過(guò)核賠，結果可能被拒絕理賠，白白損失交納的保費！

常見(jiàn)的一些未如實(shí)告知情況：

*壽險：職業(yè)或健康狀況沒(méi)有如實(shí)告知。

*重疾險：隱瞞已患疾病、近幾年住院史等。

*意外險：高風(fēng)險運動(dòng)摔傷或身故以及職業(yè)錯填，例如明明是貨車(chē)司機，職業(yè)卻選擇了內勤人員。

*車(chē)險：車(chē)主隱瞞出險實(shí)際原因，串通事故方一起騙保。

4、危險程度顯著(zhù)增加未及時(shí)通知。

根據《保險法》第五十二條規定：“因被保險人未履行通知義務(wù)，由于保險標的危險程度增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔責任”。

比如某私家車(chē)原來(lái)以家用投保車(chē)險，后來(lái)車(chē)主將車(chē)輛用于“滴滴”網(wǎng)約車(chē)，如果沒(méi)有及時(shí)告知保險公司，一旦網(wǎng)約車(chē)承運中發(fā)生事故，保險公司有權拒賠。