基本簡(jiǎn)介

個(gè)人長(cháng)期個(gè)人長(cháng)期個(gè)人長(cháng)期健康保險是指，保險期間超過(guò)一年或者保險期間雖不超過(guò)一年但含有保證續保條款的個(gè)人長(cháng)期個(gè)人長(cháng)期健康保險。

主要種類(lèi)

一、按保障范圍分類(lèi)

根據保障范圍的不同，個(gè)人長(cháng)期健康保險產(chǎn)品可以分為疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和長(cháng)期護理保險。

疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。[1]

醫療保險是指以保險合同約定的醫療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險，醫療費用一般包括門(mén)診費用、藥費住院費用、護理費用、醫院雜費、手術(shù)費用和各種檢查費用。

失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時(shí)期內收入減少或者中斷提供保障的保險，該保險的保險金通常采用按月支付固定津貼的方式給付。

長(cháng)期護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險、日常生活能力障礙產(chǎn)生的原因，一般是疾病、意外或者年老等。

二、按給付方式分類(lèi)

根據保險金給付方式可以將個(gè)人長(cháng)期健康保險產(chǎn)品分為費用補償型、津貼給付型、定額給付型和提供服務(wù)型。費用補償型是指被保險人因意外傷害或疾病導致醫療行為發(fā)生而產(chǎn)生的醫療費用支出，保險人按合同約定的方式和限額給予經(jīng)濟補償的個(gè)人長(cháng)期個(gè)人長(cháng)期健康保險，是一種最為普遍的醫療保險給付方式。津貼給付型和定額給付型是指不考慮被保險人因意外傷害或疾病所發(fā)生的實(shí)際醫療費用，當被保險人被診斷患有保險合同約定疾病或因意外傷害和疾病導致醫療行為的發(fā)生，保險人按合同約定的金額或標準向被保險人一次或分期支付的個(gè)人長(cháng)期個(gè)人長(cháng)期健康保險。這種保險方式一般不需要提供醫療費用單據，而且與其他社會(huì )醫療保險的給付并不發(fā)生矛盾，對保險人來(lái)說(shuō)也較好控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險。提供服務(wù)型是指由合作個(gè)人長(cháng)期個(gè)人長(cháng)期健康保險組織的醫院向被保險人提供醫療服務(wù)，由保險人向提供服務(wù)的醫院或者醫生支付費用和報酬的形式。

四、按合同形式分類(lèi)

個(gè)人長(cháng)期健康保險按照合同形式可分為主險合同和附加險合同。主險合同是指可以獨立出單，為因意外傷害或疾病造成的相關(guān)損失或產(chǎn)生的醫療費用提供保障的保險合同。附加險合同是指不能單獨出單只能附屬于主險合同的基礎上，附加險可以擴展主合同的保險責任但合同效力隨主險合同的消失而消失。

主要特點(diǎn)

(1)保險期限。個(gè)人長(cháng)期健康保險的期限與人壽保險比較，除重大疾病保險外，絕大多數為一年期的短期合同。主要原因：一是醫療服務(wù)成本呈遞增趨勢;二是疾病發(fā)生率每年變動(dòng)較大，保險人很難計算出一個(gè)長(cháng)期適用的保險費率，而人壽保險的合同期限多為長(cháng)期合同，在整個(gè)繳費期間可以采用均衡的保險費率。

(2)精算技術(shù)。個(gè)人長(cháng)期健康保險與其他人身保險，特別是人壽保險相比較，在產(chǎn)品的定價(jià)基礎和準備金計算方面有較大的不同。人壽保險在制定費率時(shí)是依據人的生死概率、費用率、利息率來(lái)計算的，而個(gè)人長(cháng)期健康保險計算費率是依據發(fā)病率、傷殘率和疾病(傷殘)持續時(shí)間等因素，并以保險金額損失率為基礎，同時(shí)結合藥品價(jià)格和醫療費用水平對費率進(jìn)行調整。年末到期責任準備金一般按當年保費收入的一定比例提存。此外，個(gè)人長(cháng)期健康保險合同中規定的等待期、免責期、免賠額、共保比例和給付方式、給付限額也會(huì )影響最終的費率。

(3)個(gè)人長(cháng)期健康保險的給付。個(gè)人長(cháng)期健康保險的給付依據保險合同中承保責任的不同，而分為補償性給付和定額給付。費用型個(gè)人長(cháng)期健康保險，即對被保險人因傷病所致的醫療花費或收入損失提供保險保障，屬于補償性給付，類(lèi)似于財產(chǎn)保險。定額給付型個(gè)人長(cháng)期健康保險，則與人壽和意外傷害保險在發(fā)生事故時(shí)依據保險合同事先約定的保險金額予以給付相同。[2]

因為個(gè)人長(cháng)期健康保險的特性，一些國家把個(gè)人長(cháng)期健康保險和意外傷害保險列為第三領(lǐng)域，允許財產(chǎn)保險公司承保，我國也遵從國際慣例，放開(kāi)短期個(gè)人長(cháng)期健康保險和意外傷害保險的經(jīng)營(yíng)限制，財產(chǎn)保險公司也可以提供短期個(gè)人長(cháng)期健康保險和意外傷害保險。

(4)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險的特殊性。個(gè)人長(cháng)期健康保險經(jīng)營(yíng)的是傷病發(fā)生的風(fēng)險與人壽和意外傷害保險相比較易發(fā)生逆選擇和道德風(fēng)險。因為，一方面個(gè)人長(cháng)期健康保險各環(huán)節中的技術(shù)問(wèn)題其結論往往不是唯一的。例如，被保險人的疾病可選擇的合理的診療方法有多種，但其花費是不同的，有的相差甚遠。另一方面，個(gè)人長(cháng)期健康保險的構成環(huán)節較多，包括被保險人門(mén)診、住院治療、醫生開(kāi)藥方出具有關(guān)證明和被保險人持單索賠，其中任一環(huán)節都可能發(fā)生道德風(fēng)險。例如，小病大治，冒名頂替他人就診，帶病投保等。因此，為降低逆選擇和道德風(fēng)險，個(gè)人長(cháng)期健康保險的核保要嚴格得多，對理賠工作的要求也高得多，同時(shí)也要求精算人員在進(jìn)行風(fēng)險評估及做好計算保費時(shí)，不僅依據統計資料，還要獲得醫學(xué)知識方面的支持。此外，在醫療服務(wù)的數量和價(jià)格的決定方面保險人難以控制，也是個(gè)人長(cháng)期健康保險的風(fēng)險之一。

(5)成本分攤。在個(gè)人長(cháng)期健康保險中，保險人對所承擔的醫療保險金的給付責任往往帶有很多限制或制約性條款，以此來(lái)分攤成本和降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險。例如，住院醫療費用，采取分級累進(jìn)制的報銷(xiāo)方法;用藥必須屬于醫保中心頒布的藥品目錄中的藥品，并分等級按比例報銷(xiāo);醫用材料與器械使用以國產(chǎn)標準價(jià)格報銷(xiāo)等。

(6)合同條款的特殊性。個(gè)人長(cháng)期健康保險除帶有死亡給付責任的終身醫療保險之外，都是為被保險人提供醫療費用和殘疾收入損失補償，基本以被保險人的存在為條件，受益人與被保險人為同一人，所以無(wú)須指定受益人。個(gè)人長(cháng)期健康保險條款中，除適用一般壽險的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價(jià)值條款等外，還采用一些特有條款，如體檢條款、免賠額條款、等待期條款、既存狀況條款、轉換條款、協(xié)調給付條款等。此外，個(gè)人長(cháng)期健康保險合同中有較多的醫學(xué)方面的術(shù)語(yǔ)和名詞定義，有關(guān)保險責任部分的條款也顯得比較復雜。

(7)個(gè)人長(cháng)期健康保險的除外責任。個(gè)人長(cháng)期健康保險的除外責任主要有兩方面：一是因為戰爭和軍事行動(dòng)造成的損失程度較高，且難以預測。在制定正常的個(gè)人長(cháng)期健康保險費率時(shí)，不可能將戰爭和軍事行動(dòng)的傷害因素和醫療費用因素計算在內，故將其作為除外責任。另一方面，個(gè)人長(cháng)期健康保險只承擔偶然發(fā)生事故的風(fēng)險，對故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡、殘疾，不屬個(gè)人長(cháng)期健康保險的責任。

購買(mǎi)方法

首先要選擇合適的保險公司和保險產(chǎn)品。市民要充分認識自我需求，綜合考慮經(jīng)濟條件、健康狀態(tài)、現有醫療福利狀況、家族健康史等各項因素。

適度投保，全面保障。保險不是越多越好，也不存在貴賤之分，關(guān)鍵要看清楚產(chǎn)品條款的實(shí)際保障范圍和具體賠付條件，留意條款細節。保費支出也是值得考慮的問(wèn)題，因為保險是中長(cháng)期計劃，中途斷保將會(huì )造成一定的經(jīng)濟損失。而且除了重大疾病保險外，一般性健康險賠付是補償性賠付，并不是買(mǎi)得越多賠付越多。

適時(shí)投保，提前保障。常見(jiàn)的投保誤區是“等老了再買(mǎi)健康險也不遲”，老了病多，保險公司會(huì )不會(huì )拒保暫且不說(shuō)，但保費一定隨著(zhù)年齡增長(cháng)而增長(cháng)。因此最好早作打算。

特別要注意的是投保時(shí)必須如實(shí)告知。目前市民因投保前未清楚了解保障范圍或未履行“如實(shí)告知”義務(wù)等原因，理賠時(shí)常與保險公司產(chǎn)生糾紛。因此，在投保時(shí)務(wù)必認真閱讀保險條款，了解保障范圍、除外責任，如實(shí)告知自己的既往病史等，防止“帶病投?！?，否則日后將很難得到保險賠償。南京日報記者王

注意事項

第一：注意輕重緩急[3]

在挑選長(cháng)期健康保險的時(shí)候最好先考慮購買(mǎi)重大疾病保險。一個(gè)人，一生中患大病的概率是比較大的，而且對于個(gè)人財務(wù)的穩定性也存在著(zhù)重大影響。一旦患上大病，巨大的醫療費用很有可能成為家庭的負擔。如果家庭沒(méi)有經(jīng)濟承擔能力，那么就會(huì )影響疾病的治療。通常來(lái)說(shuō)，在購買(mǎi)長(cháng)期健康保險的時(shí)候一定要看清楚保險條款，看是否包含了一些常見(jiàn)的疾病，比如說(shuō)心血管、器官性以及老年性疾病，包含了這三大類(lèi)，基本上就能滿(mǎn)足投保人需求了。

第二：注意投保的時(shí)間段

隨著(zhù)年紀的增長(cháng)，發(fā)生疾病的概率也在增加，如果在年輕的時(shí)候投保長(cháng)期健康險是相當便宜的，重大疾病保險和住院醫療保險在選擇的時(shí)候最好選擇那些終身型等長(cháng)期品種，而且在買(mǎi)的時(shí)候最好多買(mǎi)一些保額，因為在近些年，醫療費用正不停地水漲船高，再過(guò)些年如果想要增加保額說(shuō)不定還需要體檢，而在那個(gè)時(shí)候，你的身體狀況自然不比年輕的時(shí)候，相對的保險費用也會(huì )上升。值得一提的是，需要出國或者旅游的人可以在出游的時(shí)候買(mǎi)一些短期的健康保險，比如說(shuō)按日或者按月計算的旅行醫療保險。