法規頒布

關(guān)于印發(fā)和田地區城鎮居民基本醫療保險實(shí)施辦法（試行）的通知

工商經(jīng)貿

新疆維吾爾自治區和田地區行政公署

2008-5-6[1]

法規內容

和行發(fā)〔2008〕71號關(guān)于印發(fā)和田地區城鎮居民基本醫療保險實(shí)施辦法（試行）的通知各縣市人民政府，行署有關(guān)部門(mén)，駐和有關(guān)單位：《和田地區城鎮居民基本醫療保險實(shí)施辦法》（試行）已經(jīng)行署同意，現印發(fā)給你們，請認真遵照執行。二〇〇八年五月六日和田地區城鎮居民基本醫療保險實(shí)施辦法（試行）第一章總則第一條　為進(jìn)一步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據國務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2007〕20號）、自治區人民政府《關(guān)于開(kāi)展自治區城鎮居民基本醫療保險制度試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（新政發(fā)〔2007〕63號），結合本地區實(shí)際，制定本實(shí)施辦法（試行）。第二條　本實(shí)施辦法（試行）所稱(chēng)城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，家庭（個(gè)人）繳費、政府補貼多方籌資，以住院統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。第三條　按照屬地管理的原則，城鎮居民基本醫療保險實(shí)行地級統籌。地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本地區實(shí)施城鎮居民基本醫療保險工作的行政主管部門(mén)，負責本地區城鎮居民基本醫療保險的統一管理。其所屬的地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付等經(jīng)辦工作。第四條　建立城鎮居民基本醫療保險制度應堅持以下原則：（一）低水平、廣覆蓋、保住院、保門(mén)診大??；籌資和保障水平與我地區經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平及各方面承受能力相適應，逐步提高保障水平；（二）城鎮居民基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有節余；（三）城鎮居民基本醫療保險以個(gè)人和家庭繳費為主，政府補助為輔，中央、自治區、地區、縣（市）分級財政負擔，城鎮居民自愿繳費參保；（四）權利與義務(wù)相對應；（五）城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療統籌兼顧、協(xié)調發(fā)展。第二章參保范圍和籌資標準第五條　城鎮居民基本醫療保險的參保范圍和對象：具有本地區城鎮戶(hù)籍、不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的中小學(xué)階段的學(xué)生（含職業(yè)高中、中專(zhuān)、技工學(xué)校學(xué)生，下同）、學(xué)齡前兒童和其它非從業(yè)城鎮居民、長(cháng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農民工子女，未參加戶(hù)籍所在地新型農村合作醫療的，可自愿參加城鎮居民基本醫療保險?！〉诹鶙l　城鎮居民基本醫療保險籌資標準：（一）籌資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）年籌資60元，其他城鎮居民年籌資160元確定。（二）繳費標準：1、少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）參保每人每年個(gè)人繳費20元，財政補貼40元（中央財政補助20元，自治區財政補助20元）。2、城鎮居民參保每人每年個(gè)人繳費120元，財政補貼40元（中央財政補助20元，自治區財政補助20元）。3、對非學(xué)生兒童的低保對象、喪失勞動(dòng)能力的二級以上殘疾人、家庭人均收入低于當地最低工資標準、年滿(mǎn)60周歲的老年人等困難城鎮居民參保，每人每年個(gè)人繳費60元，財政補貼100元（中央財政補助50元，自治區財政補助20元，地、縣（市）財政補助30元）。4、屬于低保對象或殘疾的學(xué)生和兒童參保，每人每年個(gè)人繳費10元，財政補貼50元（中央財政補助25元，自治區財政補助20元，地、縣（市）財政補助5元）。自治區城鎮居民基本醫療保險財政補助資金，除中央、自治區補助外，地區補助部分實(shí)行、地、縣（市）財政分擔，城鎮居民基本醫療保險補助經(jīng)費要列入各級財政預算。第三章參保程序和繳費辦法第七條　城鎮居民以家庭為單位參加城鎮居民基本醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險按以下程序辦理：（一）持戶(hù)口簿、身份證及復印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社區勞動(dòng)保障所（站）辦理參保申請手續。低保對象、殘疾人和低收入的老年人，辦理申報登記時(shí)應分別提供《城市居民最低生活保障待遇領(lǐng)取證》、《中華人民共和國殘疾人證》和收入等相關(guān)證明材料。農民工子女須提供《暫住證》、公安機關(guān)開(kāi)具的居住證明或教育部門(mén)開(kāi)具的學(xué)籍證明。（二）街道社區勞動(dòng)保障所（站）對申報材料進(jìn)行初審，匯總造冊后到所在地縣（市）社會(huì )保險經(jīng)辦機構進(jìn)行參保資格審核。經(jīng)審核確認后，辦理參保手續，繳納個(gè)人繳費部分。（三）社會(huì )保險經(jīng)辦機構將匯總的當年參保人數和財政補助金額以及個(gè)人繳費金額上報財政，由財政預算將補助資金撥付至社會(huì )保險經(jīng)辦機構。第八條　城鎮居民基本醫療保險家庭繳費實(shí)行按自然年度一次性繳納并享受城鎮居民基本醫療保險待遇。繳納費用應于上一年末一次性繳納，次年1月1日起享受，繳費確有困難的最多可延長(cháng)兩個(gè)月，未按期繳費的城鎮居民，不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。第四章基本醫療保險待遇　第九條　城鎮居民基本醫療保險參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保城鎮居民）就醫，參照《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務(wù)設施項目》執行，但不適用自治區基本醫療保險藥品目錄乙類(lèi)藥品自付比例和診療目錄部分支付比例等規定。不在“三個(gè)目錄”內的醫療費用，統籌基金不予支付。第十條　建立門(mén)診個(gè)人帳戶(hù)，每人每年15元，用于參保城鎮居民在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的普通門(mén)診費用。第十一條城鎮居民基本醫療保險門(mén)診大病的病種范圍和待遇支付辦法另行規定。第十二條參保城鎮居民在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的由個(gè)人支付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保城鎮居民個(gè)人按比例承擔。城鎮居民基本醫療保險住院起付標準：按照不同等級定點(diǎn)醫療機構劃分為一級及其以下200元、二級400元、三級700元。在一個(gè)自然年度內，參保城鎮居民在同一等級醫療機構住院的，只收取一次起付標準，在不同等級醫療機構分別住院的，應按不同等級醫療機構的起付標準補差。第十三條　參保城鎮居民在不同等級定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的符合規定的醫療費用，在起付標準以上最高支付限額以下的，主要從統籌基金中支付，個(gè)人也要負擔一定比例，具體比例為：　一級醫療機構（含社區衛生服務(wù)中心）統籌基金支付60%，個(gè)人負擔40%；　二級醫療機構統籌基金支付55%，個(gè)人負擔45%；三級醫療機構統籌基金支付50%，個(gè)人負擔50%。城鎮居民基本醫療保險的統籌年度按自然年度計算。在一個(gè)自然年度內，最高支付限額為12000元?！「骺h（市）要積極探索“小病在社區、大病進(jìn)醫院、康復回社區”的基本醫療服務(wù)格局，提高基金使用效率。第十四條　除本地不能診斷和治療的疾病，經(jīng)批準轉外地診斷、治療的，統籌基金予以支付；未經(jīng)批準在外地醫療機構發(fā)生的住院醫療費用和在本地區非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。異地就學(xué)就醫的中小學(xué)階段學(xué)生，屬地參保屬地享受待遇。因探親、旅游、學(xué)習等突發(fā)疾病急診治療的，按基本醫療保險有關(guān)規定執行。第十五條　有下列情形之一的，發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付：（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；（二）自殺、自殘的（精神病除外）；（三）斗毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》的；（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的；（五）按有關(guān)規定不予支付的其它情形。第五章醫療服務(wù)管理第十六條　參保城鎮居民就醫實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理。城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構應根據醫療衛生資源的合理布局及基金的承受能力，本著(zhù)方便城鎮居民就醫的原則合理確定。第十七條　凡符合條件申請為城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)的醫療機構，經(jīng)地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核確定后，向社會(huì )公布，并頒發(fā)定點(diǎn)醫療機構資格和標牌，社會(huì )保險經(jīng)辦機構與其簽訂醫療服務(wù)協(xié)議。第十八條　參保人員就診住院實(shí)行定點(diǎn)管理。在目前社區醫療衛生機構還不健全的情況下，各縣（市）人事勞動(dòng)部門(mén)可根據地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)公布的定點(diǎn)醫療機構名單，指定1-2家縣（市）級定點(diǎn)醫療機構做為城鎮居民定點(diǎn)醫療機構。以后可根據定點(diǎn)醫療機構的服務(wù)質(zhì)量和參保人員滿(mǎn)意度，由縣（市）人事勞動(dòng)部門(mén)進(jìn)行調整變更。同時(shí)，參保人員就診住院時(shí)，需按照首診必須在縣（市）級指定定點(diǎn)醫療機構就診的原則，辦理就診住院手續。第十九條　因病情需要確需轉診、轉院的，實(shí)行分級醫療逐級轉診和雙向轉診制。未經(jīng)轉診、轉院的不享受基本醫療保險待遇。第二十條定點(diǎn)醫療機構應嚴格執行“首診”負責制。嚴格執行逐級轉診制度，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。定點(diǎn)醫療機構要按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則接診參保居民。嚴禁不規范醫療行為。第六章醫療費用結算和管理第二十一條　參保城鎮居民在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用，個(gè)人應承擔的部分，由個(gè)人用現金支付；統籌基金應支付的部分，由定點(diǎn)醫療機構于次月到社會(huì )保險經(jīng)辦機構結算。第二十二條　社會(huì )保險經(jīng)辦機構每月與定點(diǎn)醫療機構結算住院醫療費用時(shí)，按城鎮居民基本醫療保險統籌基金結算金額的10%預留保證金。預留保證金根據年度考核結果返還。年度考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構考核辦法執行。第七章基金監督與管理第二十三條　城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。單獨建賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，封閉運行，任何部門(mén)、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。第二十四條　建立城鎮居民基本醫療保險風(fēng)險調劑金。城鎮居民醫療保險風(fēng)險調劑金列入財政預算，按城鎮居民基本醫療保險基金收入的一定比例確定。第二十五條　城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會(huì )保險基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。第二十六條　社會(huì )保險經(jīng)辦機構應按照財政部門(mén)規定的表式、時(shí)間和編制要求，負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會(huì )計核算等工作。社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理。社會(huì )保險經(jīng)辦機構所需事業(yè)經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取。接受勞動(dòng)保障、財政和審計部門(mén)的監督檢查。第二十七條　勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會(huì )保險經(jīng)辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案，報財政部門(mén)。第二十八條　財政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)核算，審定基金預決算。審計部門(mén)依法負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。第二十九條　城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告勞動(dòng)保障行政部門(mén)，并定期向社會(huì )公布，接受社會(huì )監督。第八章附則第三十條　城鎮居民基本醫療保險違規行為、處理辦法及其他未盡事項，參照城鎮職工基本醫療保險相關(guān)規定執行。第三十一條　本實(shí)施辦法（試行）由地區勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。第三十二條　本實(shí)施辦法（試行）自2008年6月1日起施行。[2]