內容

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善貴陽(yáng)市基本醫療保險制度，建立健全多層次醫療保障體系，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)〔2007〕20號)及省有關(guān)規定，結合貴陽(yáng)市的實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內具有本市非農業(yè)戶(hù)籍的且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民，或具有本市城鎮中小學(xué)學(xué)籍的學(xué)生(包括職高、中專(zhuān)、技校學(xué)生)。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，全市實(shí)行統一的籌資標準和保障待遇。

建立貴陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險聯(lián)席會(huì )議制度。市發(fā)展改革、勞動(dòng)保障、教育、民政、財政、衛生、藥品監督等部門(mén)，按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮居民基本醫療保險管理工作。

第四條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本市城鎮居民基本醫療保險的主管部門(mén)，負責本市城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查。區、縣、市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責當地參保居民的醫療保險監督管理。

市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險統籌、協(xié)調、指導管理、《社會(huì )保障卡》制作和定點(diǎn)醫療機構醫療費用結算工作。

區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責辦理當地城鎮居民參保登記、申報繳費、費用征收、《社會(huì )保障卡》發(fā)放、在非定點(diǎn)醫療機構就醫的醫療費用和因各種原因在定點(diǎn)醫療機構未刷卡醫療費用的結算。

第五條 建立全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，對數據集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向區、縣、市勞動(dòng)保障所和社區延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛生、財政、勞動(dòng)保障、民政、人事等部門(mén)應落實(shí)相關(guān)職責，加強社區服務(wù)平臺建設，提高社區衛生資源的利用效率。二、三級定點(diǎn)醫療機構要充分發(fā)揮自身醫療資源優(yōu)勢，積極創(chuàng )造條件，將醫療服務(wù)功能向社區衛生服務(wù)機構延伸。

第六條 城鎮居民基本醫療保險以家庭(或個(gè)人)繳費為主，財政給予適當補助。城鎮居民基本醫療保險基金的使用實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

第七條 區、縣、市財政補助按照城鎮居民戶(hù)籍屬地進(jìn)行補助。非本市戶(hù)籍學(xué)生的財政補助部分由市財政予以補助。

第二章 參保登記和繳費申報

第八條 本市行政區域內，符合下列條件之一的，可參加城鎮居民基本醫療保險:

(一)具有本市非農業(yè)戶(hù)籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民;

(二)具有本市城鎮中小學(xué)學(xué)籍的學(xué)生(包括職高、技校、中專(zhuān)學(xué)生)。

第九條 參保登記

城鎮居民持相關(guān)證件到區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構進(jìn)行申報登記。

(一)居民持戶(hù)口簿、身份證及復印件(6周歲以上需提供照片)，到戶(hù)籍所在地的區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報登記。

(二)在校中小學(xué)生，由學(xué)校提供其學(xué)籍證明、花名冊、照片并統一在學(xué)校所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報登記。

(三)享受城市最低生活保障人員辦理參保登記，應當同時(shí)提供由貴陽(yáng)市民政局出具的享受最低生活保障的有效證件。

(四)低收入家庭60周歲以上的老年人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"低收入老年人")辦理參保登記，應當同時(shí)提供由居住地街道辦事處出具的有效證明。

(五)重度殘疾學(xué)生兒童或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員辦理參保登記，應當提供由貴陽(yáng)市殘疾人聯(lián)合會(huì )或貴陽(yáng)市勞動(dòng)鑒定委員會(huì )出具的重度殘疾證明或喪失勞動(dòng)能力的證明。

(六)無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力和無(wú)贍養人的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"三無(wú)人員")辦理申報登記時(shí)，應當同時(shí)提供由貴陽(yáng)市民政局出具的相關(guān)證明。

第十條 基本醫療保險費繳納

(一)基本醫療保險費按自然年度繳納。由家庭、學(xué)校每年一次性足額繳納全年的基本醫療保險費。繳費后，參保人員終止基本醫療保險關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫療保險費，社會(huì )保險經(jīng)辦機構不予退還。

(二)城鎮居民基本醫療保險費由家庭根據應參保人數到戶(hù)籍所在地的區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構繳納。

(三)在校中小學(xué)生以學(xué)校為單位，每年9月-12月由學(xué)校向所在地的區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構統一代收代繳次年的基本醫療保險費。

(四)享受城市最低生活保障人員、低收入老年人、"三無(wú)人員"在繳費時(shí)應進(jìn)行資格審核。

第十一條 從城鎮居民基本醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險的，由參保居民到參保的社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理停止繳費手續后，由轉入單位或參保人員個(gè)人到市社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理參保手續，并按規定繳納醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

第十二條 從城鎮職工基本醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險的，由所在單位或參保職工個(gè)人到市、區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理停止城鎮職工基本醫療保險參保手續，然后到戶(hù)籍所在地的區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險參保申報登記，并按規定繳納醫療保險費。城鎮職工基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮居民基本醫療保險繳費年限。

第三章 基本醫療保險基金的籌集

第十三條 本市依法建立城鎮居民基本醫療保險基金，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構集中統一管理，主要用于參保居民的住院和門(mén)診大病基本醫療待遇支付。

第十四條 基本醫療保險基金的構成

(一)參保人員個(gè)人繳納的醫療保險費;

(二)各級財政補助的費用;

(三)利息收入;

(四)其他收入。

第十五條 籌資標準

(一)6周歲以下的兒童籌資標準為每人每年81元，其中:個(gè)人繳納40元，政府補助41元;

(二)6周歲至18周歲以下的城鎮居民或具有本市城鎮中小學(xué)學(xué)籍的學(xué)生籌資標準為每人每年151元，其中:個(gè)人繳納110元，政府補助41元;

(三)18周歲及以上的城鎮居民(含不具備參加城鎮職工基本醫療保險條件的原城鎮集體企業(yè)退休人員)籌資標準為每人每年200元，其中:個(gè)人繳納159元，政府補助41元;

(四)18周歲以下的低保對象、"三無(wú)人員"或重度殘疾的學(xué)生兒童籌資標準為每人每年151元，其中:個(gè)人繳納10元，政府補助141元;

(五)18周歲及以上的低保對象、"三無(wú)人員"或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人籌資標準為每人每年200元，其中:個(gè)人繳納10元，政府補助190元;

(六)低收入老年人籌資標準為每人每年200元，其中:個(gè)人繳納99元，政府補助101元。

第十六條 享受城市最低生活保障對象和"三無(wú)人員"，個(gè)人繳納部分由民政部門(mén)代為繳納。

第十七條 政府補助資金實(shí)行預決算制度。啟動(dòng)初期由財政按居民參保計劃數，預撥財政補助資金。運行正常后，年末由市勞動(dòng)保障部門(mén)根據次年的參保擴面工作計劃擬定全年預算，由市財政于次年一月、七月分兩次撥付，年底根據全年實(shí)際參保情況據實(shí)決算。

第十八條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。

第四章 基本醫療保險待遇

第十九條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、醫療服務(wù)項目和醫療服務(wù)設施范圍等，參照城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定執行。國家和省另有規定的，從其規定。

基本醫療保險費用支付范圍之外的醫療費用，由參保人員全額自付(以下簡(jiǎn)稱(chēng)全自費)。

基本醫療保險費用支付范圍內的乙類(lèi)藥或特殊診療服務(wù)項目涉及的醫藥費用，先由參保人員個(gè)人自付15%，剩余的85%由參保人員和醫療保險統籌基金共同支付。

第二十條 參保人員按時(shí)足額交納醫療保險費后，按下列規定享受住院和門(mén)診大病基本醫療保險待遇。

(一)2008年6月30日前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。

(二)2008年7月1日后新參保繳費人員，實(shí)行6個(gè)月的"待遇等待期"，從待遇等待期滿(mǎn)的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。

(三)2008年7月1日后新出生嬰兒，在取得我市城鎮戶(hù)籍三個(gè)月內參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇;超過(guò)三個(gè)月參保繳費的，實(shí)行6個(gè)月的"待遇等待期"，從待遇等待期滿(mǎn)的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。

第二十一條 參保后未按時(shí)繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受醫療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付。

第二十二條 中斷繳費不滿(mǎn)6個(gè)月的，可以續保，續保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫療保險待遇。中斷繳費超過(guò)6個(gè)月的，醫療保險關(guān)系自行終止。醫療保險關(guān)系自行終止后重新參保的，按新參保人員重新計算繳費年限，并實(shí)行6個(gè)月的待遇等待期。國家另有規定的，從其規定。

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險按照醫院級別分別設置住院(含門(mén)診大病)統籌基金支付的起付標準:

(一)一級醫院(含社區醫院)50張床位以下的為150元，50張床位以上的為200元;

(二)二級醫院為500元;

(三)其他三級醫院為800元;

(四)貴州省人民醫院和貴陽(yáng)醫學(xué)院附屬醫院為1400元。

門(mén)診大病治療全年只設一次起付標準。

第二十四條 低保對象、"三無(wú)人員"、重度殘疾的學(xué)生兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人和低收入老年人，住院(含門(mén)診大病)統籌基金支付的起付標準按以下標準收取:

(一)一級醫院(含社區醫院)50張床位以下的為75元，50張床位以上的為100元;

(二)二級醫院為250元;

(三)其他三級醫院為400元;

(四)貴州省人民醫院和貴陽(yáng)醫學(xué)院附屬醫院為700元。

門(mén)診大病治療全年只設一次起付標準。

第二十五條 參保人員住院和門(mén)診大病治療，發(fā)生的醫療費用，扣除全自費、乙類(lèi)藥品或特殊診療服務(wù)項目由個(gè)人自付的15%部分和起付標準以后，剩余的醫療費由醫療保險統籌基金和參保人員個(gè)人按照分擔比例共同支付。

第二十六條 醫療保險統籌基金和參保人員個(gè)人分擔比例，按照醫院級別確定:

(一)一級醫院(含社區醫院)統籌基金支付70%，個(gè)人支付30%。

(二)二級醫院統籌基金支付60%，個(gè)人支付40%;

(三)三級醫院統籌基金支付40%，個(gè)人支付60%。

連續繳費年限每增加12個(gè)月，其統籌基金支付標準增加1%，統籌基金最高支付比例為80%。

第二十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額(指一個(gè)自然年度內統籌基金累計最多支付的醫療費)，參保第一年為4萬(wàn)元，以后隨連續繳費年限的增加逐年遞增。連續繳費年限每增加12個(gè)月，統籌基金年度最高支付限額增加0?15萬(wàn)元，達到6萬(wàn)元以后不再增加。

第二十八條 患門(mén)診大病范圍疾病的參保人員可以比照城鎮職工基本醫療保險特殊病種管理有關(guān)規定，向市社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請辦理《貴陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險門(mén)診大病醫療證》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《門(mén)診大病醫療證》)?！堕T(mén)診大病醫療證》實(shí)行年審制。

第二十九條 貴陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險門(mén)診大病范圍參照城鎮職工基本醫療保險特殊病種確定，參保居民按規定在門(mén)診治療門(mén)診大病的，享受住院醫療待遇。門(mén)診大病范圍由市城鎮居民基本醫療保險聯(lián)席會(huì )制度辦公室具體制定。

第三十條 參保人員申請辦理《門(mén)診大病醫療證》，應當提供以下資料:

(一)本人的《社會(huì )保障卡》復印件;

(二)《貴陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險門(mén)診大病醫療證申請表》;

(三)出院小結;

(四)疾病證明書(shū);

(五)定點(diǎn)醫療機構(二級甲等以上或專(zhuān)科醫院)的檢查、化驗結果復印件;

(六)本人正面一寸免冠照片一張。

第三十一條 參保人員將申請辦理《門(mén)診大病醫療證》的所有資料備齊后，報送參保的區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構。區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構將資料集中報送市社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核辦理?！堕T(mén)診大病醫療證》由參保人員到參保的區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構領(lǐng)取。

第三十二條 參保人員因病情需要確需轉到省外醫院住院治療的，參照《貴州省城鎮職工基本醫療保險轉診轉院暫行辦法》規定，由貴州省人民醫院、貴陽(yáng)醫學(xué)院附屬醫院、遵義醫學(xué)院附屬醫院、貴陽(yáng)市第一人民醫院和貴陽(yáng)中醫學(xué)院第一附屬醫院中任一家醫院，出具轉診轉院證明書(shū)并填寫(xiě)《貴陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險轉診轉院申請表》;其中，貴陽(yáng)中醫學(xué)院第一附屬醫院只能轉往衛生部所屬中醫醫院。經(jīng)市社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核同意后，報省社會(huì )保險經(jīng)辦機構審批。

第三十三條 因病情需要轉到統籌地區內其他定點(diǎn)醫療機構住院治療的參保人員，應報參保的區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構備案。

第三十四條 參保人員發(fā)生下列情況，其醫療費用統籌基金不予支付:

(一)在非定點(diǎn)醫療機構就醫的(急救搶救除外);

(二)未按《貴州省城鎮職工基本醫療保險轉診轉院暫行規定》辦理轉院手續，擅自到其他及異地醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用;

(三)因交通事故、醫療事故就醫的;

(四)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)就醫的;

(五)在國外或港、澳、臺地區就醫的;

(六)屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;

(七)按有關(guān)規定不予支付的。

第五章 基本醫療費用的結算

第三十五條 《社會(huì )保障卡》是參保人員到定點(diǎn)醫療機構就醫的記帳結算憑據，僅限本人使用，不得轉借他人。

第三十六條 《社會(huì )保障卡》由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構統一制作，并由區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責發(fā)放。

第三十七條 《社會(huì )保障卡》遺失、損壞的，由參保人員到參保的社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理補卡和換卡手續。

第三十八條 參保人員憑《社會(huì )保障卡》在定點(diǎn)醫療機構辦理住院或門(mén)診大病治療手續后，治療發(fā)生的基本醫療費用，屬個(gè)人負擔的，由本人與定點(diǎn)醫療機構結算，屬統籌基金負擔的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。

第三十九條 參保人員因急救、搶救在非定點(diǎn)醫療機構住院治療發(fā)生的醫療費用，由個(gè)人先墊付。醫療終結，憑出院小結、費用明細清單、有效報銷(xiāo)單據到參保的社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定結算。

第四十條 經(jīng)批準轉到統籌地區外住院治療的，只能在非營(yíng)利性醫療機構住院治療。治療發(fā)生的醫療費用，由本人先墊付。醫療終結，憑出院小結、費用明細清單、有效報銷(xiāo)單據、轉診轉院審批手續，到參保的社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定結算。

第四十一條 參保人員在國內探親或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營(yíng)利性醫療機構治療。治療發(fā)生的醫療費用，憑當地醫院的出院小結、費用明細清單、有效報銷(xiāo)單據，以及戶(hù)籍登記地勞動(dòng)保障所或者學(xué)校出具的外出證明，到參保的社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定結算。

第四十二條 參保人員經(jīng)門(mén)診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個(gè)人負擔;經(jīng)門(mén)診緊急治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用;經(jīng)門(mén)診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合規定的急診費用從統籌基金中按規定支付。

第六章 基本醫療保險的管理與監督

第四十三條 城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)和財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨列帳，專(zhuān)款專(zhuān)用。

第四十四條 市社會(huì )保險經(jīng)辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶(hù)、支出戶(hù)和財政專(zhuān)戶(hù)。

區、縣、市社會(huì )保險經(jīng)辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入過(guò)渡戶(hù)、支出分戶(hù)，不設立財政專(zhuān)戶(hù)。

第四十五條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金的預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部控制制度，確?；鸢踩?。

第四十六條 各級勞動(dòng)保障、財政、審計部門(mén)要在各自職責范圍內，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。

第四十七條 各級勞動(dòng)保障行政部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、營(yíng)私舞弊、玩忽職守的，按規定給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。定點(diǎn)醫療機構違反醫保管理規定造成基金損失的，追回違規收取的資金;情節嚴重的，取消其定點(diǎn)資格。

第四十八條 參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，按規定追回騙取的資金，暫停其醫療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第四十九條 城鎮居民基本醫療保險的定點(diǎn)醫療機構參照城鎮職工基本醫療保險確定。

第五十條 本辦法籌資標準、待遇支付等規定，在實(shí)施過(guò)程中，根據本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和城鎮居民基本醫療保險實(shí)際運行情況適時(shí)調整。

第五十一條 本辦法由貴陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。

施行時(shí)間

第五十二條 本辦法自2007年9月30日起施行。[1]