發(fā)文通知

市政府辦關(guān)于印發(fā)《安順市城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)實(shí)施方案》(試行)和《安順市城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)實(shí)施細則》(試行)的通知

《安順市城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)實(shí)施方案》(試行)和《安順市城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)實(shí)施細則》(試行)已經(jīng)市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真遵照執行。

二〇〇八年七月二十四日

主題詞:勞動(dòng) 社會(huì )保障 醫療 通知

抄 送:市委辦、市人大辦、市政協(xié)辦。

安順市人民政府辦公室 2008年7月24日印發(fā)

文件內容

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫療保險制度，建立健全多層次醫療保障體系，根據《安順市城鎮居民醫療保險試點(diǎn)實(shí)施方案》，制定本細則。

第二條 本細則所稱(chēng)城鎮居民基本醫療保險，是指實(shí)行政府主導，部門(mén)協(xié)同，居民繳費和政府補助相結合，籌資和保障水平相一致的城鎮居民基本醫療保障制度。

第三條 城鎮居民基本醫療保險制度的建設，遵循以下基本原則:

(一)低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平;

(二)家庭(個(gè)人)自愿參保;

(三)家庭(個(gè)人)繳費、政府補助、多方籌資;

(四)建立統籌基金，不建個(gè)人賬戶(hù);

(五)保住院和門(mén)診特定項目治療;

(六)統籌基金以收定支、收支平衡、略有節余;

第四條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，分級管理。

第五條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本市城鎮居民基本醫療保險的主管部門(mén)，負責本市城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查?？h區勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責當地參保居民的醫療保險監督管理。

市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險統籌、協(xié)調、指導和管理，以及《社會(huì )保障IC卡》的制作。

縣區社會(huì )保險經(jīng)辦機構和鎮(鄉)、街道、社區勞動(dòng)保障事務(wù)所，負責辦理當地城鎮居民參保登記、申報繳費、費用征收、《社會(huì )保障IC卡》的發(fā)放、《安順市城鎮居民基本醫療保險證》的填制和發(fā)放、以及醫療費用的結算等工作。

第六條 建立安順市城鎮居民基本醫療保險聯(lián)席會(huì )議制度。市發(fā)展改革、勞動(dòng)保障、教育、民政、財政、衛生、藥品監督等部門(mén)，按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮居民基本醫療保險管理工作。

第七條 建立全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，數據集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛生、財政、勞動(dòng)保障、民政、人事等部門(mén)應落實(shí)相關(guān)職責，加強社區服務(wù)平臺建設，提高社區衛生資源的利用效率。二、三級定點(diǎn)醫療機構要充分發(fā)揮自身醫療資源優(yōu)勢，積極創(chuàng )造條件，將醫療服務(wù)功能向社區衛生服務(wù)機構延伸。

第八條 各級財政將城鎮居民基本醫療保險費補助列入同級財政預決算，財政補助按照實(shí)際參保城鎮居民人數進(jìn)行補助。

第二章 參保登記和繳費申報

第九條 本市行政區域內，符合下列條件之一的，可以參加城鎮居民基本醫療保險:

(一)具有本市非農業(yè)戶(hù)籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民(含學(xué)齡前兒童);

(二)本市城鎮中小學(xué)學(xué)生(包括職高、技校、中專(zhuān)學(xué)生)。

(三)暫無(wú)繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的本市國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險。今后所在單位具備繳費能力的，其應參加城鎮職工基本醫療保險。

第十條 參保登記

(一)符合參保條件的城鎮居民須持《戶(hù)口簿》、居民身份證及復印件、1寸近期免冠照片，以家庭(個(gè)人)為單位到居住地勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保手續。家庭成員發(fā)生增減變化的，應在1個(gè)月內辦理變更手續。

(二)在校中小學(xué)、幼兒園學(xué)生，由學(xué)校提供花名冊、照片并統一在學(xué)校所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報登記。

(三)享受城市最低生活保障人員(以下稱(chēng)低保對象)、低收入家庭60周歲以上的老年人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)低收入老年人)、"三無(wú)人員"(指無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力和無(wú)法定贍養、撫養、扶養義務(wù)人的人員)在辦理參保登記時(shí)，應同時(shí)提供當地民政部門(mén)出具的有效證明。

(四)喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人辦理參保登記時(shí)，應同時(shí)提供當地殘疾人聯(lián)合會(huì )出具的有效證明。

(五)暫無(wú)繳費能力困難企業(yè)的職工和退休人員參保的，須由原主辦單位或主管部門(mén)提出申請，并經(jīng)參保地城鎮居民基本醫療保險領(lǐng)導小組批準同意后，方可辦理參保登記。

第十一條 基本醫療保險費繳納

(一)基本醫療保險費按自然年度繳納。居民首次參保時(shí)，上半年參保的，一次性繳清當年全年的費用，下半年參保的，一次性繳清當年下半年的費用，并從參保當年起，每年第四季度內一次性繳清次年的費用。繳費后，參保人員終止基本醫療保險關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫療保險費，社會(huì )保險經(jīng)辦機構不予退還。

(二)城鎮居民基本醫療保險費由家庭(個(gè)人)到戶(hù)籍所在地的社會(huì )保險經(jīng)辦機構繳納。

(三)在校中小學(xué)、幼兒園學(xué)生以學(xué)校為單位，由學(xué)校統一代收代繳到所在地的社會(huì )保險經(jīng)辦機構。

(四)新生兒可在完成戶(hù)籍登記后辦理參保登記手續，并繳納當年的基本醫療保險費。

(五)低保對象、"三無(wú)人員"以及低收入老年人，在繳費時(shí)須進(jìn)行資格審核。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險的，由參保居民到參保的社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理停止繳費手續后，由轉入單位或參保人員個(gè)人到所屬社會(huì )保險事業(yè)局辦理參保手續，并按規定繳納醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

從城鎮職工基本醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險的，由所在單位或參保職工個(gè)人到參保的社會(huì )保險事業(yè)局辦理停止城鎮職工基本醫療保險參保手續，然后到戶(hù)籍所在地的縣區社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險參保申報登記，并按規定繳納醫療保險費。城鎮職工基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮居民基本醫療保險繳費年限。

第三章 基金籌集

第十三條 城鎮居民基本醫療保險基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；?不計征稅、費，由以下幾項構成:

(一)家庭(個(gè)人)繳納的醫療保險費

(二)各級政府補助資金

(三)醫?；鹄⑹杖?/p>

(四)法律、法規規定的其他收入

第十四條 各類(lèi)中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。

第十五條 家庭(個(gè)人)繳費和政府補助按下列標準確定:

(一)各類(lèi)中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭(個(gè)人)繳納30元，政府補助80元。其中屬低保對象或重度殘疾的，家庭(個(gè)人)繳納10元，政府補助100元。

(二)18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭(個(gè)人)繳納130元，政府補助80元。其中屬低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人(以下稱(chēng)"低收入老年人")的，家庭(個(gè)人)繳納10元，政府補助200元。

(三)"三無(wú)人員"參加城鎮居民醫療保險的，家庭(個(gè)人)不繳費，由政府全額補助。

第十六條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。

第四章 基本醫療保險待遇

第十七條 醫?；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹弦幎ǖ拈T(mén)診特定項目和住院醫療費用。

第十八條 參保人員按時(shí)足額交納醫療保險費后，按下列規定享受住院和門(mén)診特定項目基本醫療保險待遇。

(一)2009年6月30日以前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。

(二)2009年7月1日以后新參保繳費人員，自參保繳費之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。

(三)2009年7月1日以后取得我市城鎮戶(hù)籍的新生嬰兒，在完成戶(hù)籍登記三個(gè)月內參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇;超過(guò)三個(gè)月參保繳費的，自參保繳費之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。

第十九條 參保后未按時(shí)繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受基本醫療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?。

第二十條 中斷繳費不滿(mǎn)6個(gè)月的，可以續保，續保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫療保險待遇。中斷繳費超過(guò)6個(gè)月的，醫療保險關(guān)系自行終止。醫療保險關(guān)系自行終止后重新參保的，自參保繳費之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。

第二十一條 2009年7月1日以后，參加城鎮職工基本醫療保險的人員，在中斷繳費3個(gè)月內轉為城鎮居民基本醫療保險的，從辦理完相關(guān)手續實(shí)施繳費后的次月1日起開(kāi)始享受相應的居民醫療保險待遇。超過(guò)3個(gè)月的，自繳繳費之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。

第二十二條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍和標準參照我市城鎮職工基本醫療的有關(guān)規定執行;兒童用藥標準按勞動(dòng)保障部《關(guān)于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》(勞社部發(fā)〔2007〕37號)執行;國家和省另有規定的，從其規定。

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險按照醫院級別分別設置住院醫?；鹬Ц兜钠鸶稑藴?，起付標準以下的費用由參保居民個(gè)人負擔;起付標準以上的費用，由醫?；鸷蛥⒈＞用癜幢壤謸?。

(一)住院起付標準為:一級醫療機構(含鄉鎮衛生院和社區醫療服務(wù)機構)40元;二級醫療機構200元;三級醫療機構400元。低保對象、"三無(wú)人員"、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入老年人、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童起付標準減半。

(二)起付標準以上的住院醫療費用,醫?；鸬闹Ц侗壤謩e為:在一級醫療機構、鄉鎮衛生院和社區醫療服務(wù)機構發(fā)生的住院、留院觀(guān)察費用，醫?；鹬Ц?0%;在二級醫療機構發(fā)生的住院費用，醫?；鹬Ц?0%;在三級醫療機構發(fā)生的住院費用，醫?；鹬Ц?0%。

第二十四條 參保居民的門(mén)診特定項目治療范圍參照我市城鎮職工基本醫療的規定，發(fā)生符合規定的門(mén)診特定項目治療費用，醫?；饡喊?0%支付。具體管理細則參照城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)規定執行。

第二十五條 參保居民因危、急、重癥等情況在門(mén)診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫療費用。

第二十六條 醫?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~(指在一個(gè)保險年度內,醫?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦幎ǖ尼t療費用的最高限額)為每人每年4萬(wàn)元。

第二十七條 居民連續參保繳費滿(mǎn)3年的，醫?；饒箐N(xiāo)比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費再增加2%，最多增加不超過(guò)原標準的20%。

中斷繳費6個(gè)月后再次參保的，視同首次參保，繳費年限重新計算。

第二十八條 有下列情形之一的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?

(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;

(二)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)就醫的;

(三)交通事故、醫療事故等就醫的;

(四)屬于工傷保險(含職業(yè)病)支付范圍的;

(五)除緊急搶救外，未按規定辦理轉院手續，或在非定點(diǎn)醫療機構就醫的;

(六)按國家及省、市有關(guān)規定不予支付的其他費用。

第五章 基本醫療費用的結算

第二十九條 我市范圍內的城鎮職工醫保定點(diǎn)醫療機構即為居民醫保協(xié)議醫療機構，參保居民可在其中自主選擇就醫。社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照平等自愿的原則，與城鎮居民基本醫療保險協(xié)議醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。

第三十條 參保居民因病需要住院或進(jìn)行門(mén)診特定項目治療的，應持《社會(huì )保障IC卡》和《安順市城鎮居民基本醫療保險證》，到協(xié)議醫療機構治療。發(fā)生的符合規定的基本醫療費用，屬個(gè)人負擔的部分，由個(gè)人同協(xié)議醫療機構結算;屬醫?；鹭摀牟糠?，由協(xié)議醫療機構和社會(huì )保險經(jīng)辦機構按月結算。

第三十一條 參保居民因病情需要轉往市外醫療機構治療的，參照安順市城鎮職工基本醫療保險的規定辦理轉診轉院手續。外出探親、務(wù)工等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的，應在入院后3天內(法定假日順延)向縣區社保經(jīng)辦機構申報備案。

上述人員起付線(xiàn)標準按對應的醫院級別執行,在非協(xié)議醫療機構發(fā)生的符合規定的住院醫療費用，由參保居民在治療終結后60日內到所屬社保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)，報銷(xiāo)所需資料參照我市城鎮職工基本醫療保險的規定執行。

第六章 基本醫療保險的管理與監督

第三十二條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理,實(shí)行收支兩條線(xiàn)、單獨列賬、獨立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用,不得擠占挪用，確?；鸢踩?。

第三十三條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金的預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部控制制度，確?；鸢踩?。要定期報告城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，定期向社會(huì )公布，接受社會(huì )監督。

第三十四條 各級勞動(dòng)保障、財政、審計部門(mén)要在各自職責范圍內，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。

第三十五條 建立由政府有關(guān)部門(mén)、居民代表、定點(diǎn)醫療機構和有關(guān)專(zhuān)家組成的醫?；鸨O督組織，加強對醫?；鸬纳鐣?huì )監督。

第三十六條 各級勞動(dòng)保障行政部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、營(yíng)私舞弊、玩忽職守的，按規定給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。定點(diǎn)醫療機構違反醫保管理規定造成基金損失的，追回違規收取的資金;情節嚴重的，取消其定點(diǎn)資格。

第三十七條 參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，按規定追回騙取的資金，暫停其醫療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第三十八條 城鎮居民基本醫療保險支付范圍以外的醫療費用，通過(guò)補充醫療保險、醫療救助和社會(huì )慈善捐助等方式解決。民政部門(mén)要進(jìn)一步完善城市居民醫療救助制度，構建多層次的醫療保障體系，切實(shí)解決城鎮居民中特困群體和大病患者無(wú)力負擔個(gè)人自負醫療費的問(wèn)題。

第三十九條 根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民醫療消費需求，勞動(dòng)保障部門(mén)可會(huì )同財政部門(mén)對居民醫保的籌資標準、財政補助標準、醫?；鹌鸶稑藴?、最高支付限額和支付比例等提出調整意見(jiàn)，并按規定程序報批后執行。

第四十條 本《實(shí)施細則》由市勞動(dòng)和社會(huì )保障局組織實(shí)施并負責解釋。

第四十一條 本細則自發(fā)布之日起施行。