買(mǎi)了保險生病住院需要理賠的時(shí)候，被保險人需要向保險公司出具必要的理賠證明材料，如果保險公司對醫生的診斷病歷存在疑問(wèn)，那么是否應該理賠？今天多保魚(yú)小編通過(guò)一個(gè)案例來(lái)給大家聊一聊，病歷存在問(wèn)題保險還會(huì )賠嗎？關(guān)于病歷有哪些需要注意的事項？

一、真實(shí)案例

張女士在2013年10月19日與保險公司簽訂了一份重大疾病保險合同，合同中規定：張女士一年之后如果初次發(fā)生了重大疾病，保險公司可以賠付10萬(wàn)。

2015年2月16日張女士在業(yè)務(wù)員的勸說(shuō)下，又與同一保險公司簽訂了三份防癌疾病保險合同，2個(gè)2萬(wàn)元的保額，一個(gè)3萬(wàn)元的保額，合同規定，在合同生效日起一年后，張女士如果初次罹患了合同規定中的癌癥，將按照保險金額的5倍給付癌癥確診保險金，從確診之日開(kāi)始起，保險公司還能給付住院津貼，每天的金額按照保險金額的1%計算。張女士既有重疾保險又有防癌保險，加上之前購買(mǎi)的，總保額為17萬(wàn)元。

2016年5月11日，張女士感覺(jué)到身體不適，去醫院檢查被診斷為右乳腺癌，經(jīng)過(guò)治療之后，張女士向保險公司申請理賠，卻遭到了保險公司的拒賠。保險公司認為張女士的檢查結果診斷不明確并謊報住院天數，實(shí)際住院只有9天，張女士說(shuō)自己住院了10天，而且漏了一項非常重要的檢查，這個(gè)檢查對張女士是否確診為乳腺癌有重要意義，但張女士沒(méi)有做這項檢查。

張女士不同意保險公司的這個(gè)處理結果，于是將保險公司告上了法院，經(jīng)過(guò)庭審，法院稱(chēng)張女士沒(méi)有謊報住院天數，而且所得疾病確實(shí)是乳腺癌，保險公司理應賠付張女士保險金，其中重大疾病保險金1萬(wàn)元、癌癥確診保險金35萬(wàn)元、癌癥住院津貼保險金6300元。

推薦閱讀：重疾險理賠案例：男子罹患淋巴癌保險公司拒賠50萬(wàn)重疾險！法院居然同意了！

二、案例分析

病歷存在問(wèn)題保險還會(huì )賠嗎？

從這個(gè)案例中我們發(fā)現，病歷診斷書(shū)如果處理不當會(huì )造成理賠糾紛，而且診斷書(shū)的日期與實(shí)際住院的日期不一致，保險公司也會(huì )抓住這個(gè)把柄，從而拒絕理賠。好在本案屬于醫院內部對病歷書(shū)寫(xiě)存在漏洞，同時(shí)也有醫院出具的證明，張女士確實(shí)患右乳腺癌的事實(shí)，法院認為這屬于形式上的瑕疵，所以張女士才得以勝訴。

在現實(shí)生活中病歷對于能否順利理賠還是挺重要的，不然也不會(huì )有一些新聞報道說(shuō)，某某因為病歷少了幾個(gè)字，理賠拒賠；某某因為病歷寫(xiě)錯，幾十萬(wàn)的理賠金沒(méi)了……很多人對病歷不夠重視，認為醫生怎么寫(xiě)都是對的，生病住院確實(shí)得了疾病，保險公司肯定會(huì )賠。其實(shí)病歷不僅是記錄病人的就診情況，也是一種法律文書(shū)，在理賠過(guò)程中起著(zhù)至關(guān)重要的作用，接下來(lái)多保魚(yú)小編給大家聊一聊病歷與保險理賠的那些事。

病歷，這看似不起眼的東西卻影響到每個(gè)被保人的權益。能否獲賠，一方面要看保障責任，另一方面就是病歷的內容，只有都符合要求才能拿到保險金，所以，以后不要再小看病歷的作用，細節決定成敗。

三、病歷寫(xiě)錯了怎么辦？

如果被保險人發(fā)現自己病歷寫(xiě)錯了，不要自己自行修改，保留好原來(lái)的記錄，找到你的主治醫生說(shuō)明情況，讓醫生幫忙修改一下病歷，只要你說(shuō)的情況屬實(shí)，大多數醫生都愿意進(jìn)行修改，在修改的時(shí)候要提醒醫生按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，在錯誤處進(jìn)行修改，修改后經(jīng)由上級醫務(wù)人員審查，最后加蓋醫院公章。

如果醫生修改后還是不能理賠或者醫生推脫自己的責任不進(jìn)行修改的話(huà)，可以找到醫院的醫務(wù)處，與這里的工作人員好好溝通，相信他們一定會(huì )給你一個(gè)滿(mǎn)意的答案，畢竟醫務(wù)處有負責醫療安全管理，接待患者投訴、處理醫療糾紛的職責。這個(gè)方法也行不通的話(huà)，那就走法律途徑，讓法院來(lái)解決這件事情。注意：由于各個(gè)保險公司對于病歷書(shū)寫(xiě)有誤的處理辦法各不相同，如果遇到病歷書(shū)寫(xiě)錯誤遇到的理賠糾紛以當地的處理結果為準。

四、關(guān)于病歷需要注意哪些問(wèn)題？

1、病歷中的描述是否與自身情況相符合

以住院病歷為例，這部分描述主要體現在主訴、現病史、既往史上，主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等；

現病史是圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況，其內容主要包括：起病時(shí)間、可能的病因和誘因、有無(wú)與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復發(fā)等；

既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關(guān)系的疾病，主要包括：既往一般健康狀況、有無(wú)患過(guò)傳染病、有無(wú)手術(shù)史等。

上述三部分，都需要在拿到病歷后，第一時(shí)間核對是否與實(shí)際情況相符。

2、病歷中的個(gè)人基本信息是否正確

以門(mén)診病歷為例，封面內容要逐項認真填寫(xiě)，患者的姓名、性別、年齡、身份證號碼或者其他證件號碼；如果是電子病歷，醫生打印出來(lái)后核對以上信息。其次，各種檢查報告單、化驗單上的姓名也需留意核對是否正確。

3、病歷中就診日期是否與收費票據中的日期一致

比如案例中的張女士是5.11日在醫院確診，5.11-5.21日在某醫院住院治療，而醫療發(fā)票寫(xiě)的是上則是5.11-5.20，這種情況就需要將住院病歷上的住院起止時(shí)間進(jìn)行更正，不論是醫保報銷(xiāo)還是商業(yè)保險，發(fā)票、費用明細清單、病案材料的時(shí)間必須一致。

寫(xiě)在最后

對于保險公司對病例書(shū)上挑字眼的行為，造成被保險人理賠困難，我們應該從中吸取教訓，買(mǎi)完保險之后要仔細閱讀保險合同，理賠的時(shí)候按照合同規定提供相應的材料，如果是因為病歷導致的理賠困難，可以找到醫院的醫務(wù)科進(jìn)行協(xié)商，醫務(wù)科是專(zhuān)門(mén)處理醫療方面糾紛和投訴的，如果再解決不了，那就只能拿起法律的武器來(lái)維護自身的權益了。

文章版權歸多保魚(yú)網(wǎng)站所有！原文鏈接：http://www.optimistixw.com/detail-115611.html 未經(jīng)許可，任何人不得抄襲、轉載，如果轉載請注明出處。